L.R. 21 marzo 1985, n. 11 (1).

Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1985-1987.

(1) Pubblicata nel B.U. Umbria 3 aprile 1985, n. 34, S.O.

Art. 1

Oggetto.

La presente legge:

- detta norme sulle procedure di formazione, aggiornamento e attuazione del piano socio-sanitario regionale (titolo I);

- fissa gli obiettivi del piano per il triennio 1985/1987 e determina i princìpi e i criteri per il riordino delle attività socio-sanitarie regionali nei campi di intervento prioritario (titolo II);

- dispone i criteri e i vincoli per l'utilizzazione dei finanziamenti regionali per le attività sanitarie e socio-assistenziali (titolo III);

- contiene modifiche alla legislazione regionale per adeguarla alle disposizioni del Piano (titolo IV).

Art. 2

Il piano socio-sanitario regionale.

Il piano socio-sanitario regionale, di seguito denominato "Piano", è costituito dai titoli I, II, III e IV della presente legge e dai suoi allegati A e B.

L'allegato A contiene parametri e le altre indicazioni da utilizzare per l'attività amministrativa della Regione, degli organi che gestiscono le ULSS, dei Comuni e degli altri enti ed organismi pubblici operanti nel territorio regionale, connesse alla realizzazione del piano.

L'allegato B contiene indirizzi programmatici ai quali la Regione, gli organismi che gestiscono le ULSS, i Comuni, le Province, le Comunità montane e gli altri enti ed organismi operanti nel territorio regionale nelle materie di cui alla presente legge, conformano la propria attività amministrativa.

TITOLO I

Procedure per la formazione, l'aggiornamento e l'attuazione del Piano socio-sanitario regionale

Capo I - Il ruolo della Regione

Art. 3

Il metodo della programmazione.

Ai sensi degli articoli 11 e 55 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, la Regione svolge la sua attività secondo il metodo della programmazione pluriennale e della più ampia partecipazione democratica.

In particolare il Piano impegna la Regione:

a) a coordinare l'intervento socio-sanitario con gli interventi negli altri settori economici, sociali e di organizzazione del territorio;

b) ad unificare l'organizzazione socio-sanitaria su base territoriale e funzionale;

c) ad assicurare la corrispondenza tra costi dei servizi e relativi benefici.

Per i fini di cui alla lettera a) il piano concorre alla realizzazione degli obiettivi generali della programmazione regionale: a tale scopo una sintesi del Piano viene inclusa quale apposito capitolo del Piano regionale di sviluppo; inoltre le tabelle dell'allegato A fanno parte integrante anche del Piano di sviluppo.

Per i fini di cui alla lettera b) gli indirizzi contenuti nella legge di piano e nei suoi allegati costituiscono presupposto per le attività di direttiva alle ULSS da parte della Giunta regionale, ai sensi dell'art. 3 della L.R. n. 22/1984.

Art. 4

Validità e aggiornamenti.

Il piano ha validità triennale e viene annualmente aggiornato con legge.

Le relative proposte sono presentate dalla Giunta regionale entro il 30 settembre di ciascun anno, contestualmente alla relazione di cui al successivo art. 5, e vengono sottoposte ai procedimenti di partecipazione di cui alla L.R. n. 4/1972 e successive modificazioni.

Inoltre il piano viene modificato ogni qualvolta il piano sanitario nazionale ed altre leggi dello Stato incidenti sulla programmazione socio-sanitaria determinino vincoli o indirizzi ai quali la Regione debba uniformarsi.

Art. 5

Stati di avanzamento.

Con riferimento all'art. 49, ultimo comma, della L. n. 833/1978 il Presidente della Giunta regionale presenta al Consiglio regionale entro il 30 settembre di ogni anno la relazione generale sullo stato di attuazione del piano, avvalendosi anche della relazione annuale predisposta da ciascuna ULSS ai sensi dell'art. 78 della L.R. n. 18/1980, corredata da una relazione sullo stato di attuazione dei programmi comprensoriali.

Capo II - Il ruolo delle autonomie locali

Art. 6

Programmi comprensoriali di attuazione.

Procedure per la formazione. Entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge l'assemblea generale dell'ULSS adotta il programma comprensoriale di attuazione per la gestione dei servizi sanitari e socio-assistenziali.

Il programma viene inviato alla Giunta regionale che provvede, entro 30 giorni dalla ricezione, a verificarne la congruità rispetto al piano, richiedendo eventuali modificazioni. Qualora tale verifica non comporti alcuna modificazione, o nel caso in cui il termine di 30 giorni sia scaduto senza pronuncia da parte della Giunta, il programma si intende approvato. Qualora la Giunta richieda modificazioni, l'assemblea dell'ULSS provvede a riapprovare in via definitiva il programma, motivando eventuali difformi decisioni rispetto alla richiesta stessa.

Qualora nel termine di cui al primo comma l'ULSS non abbia adottato il programma comprensoriale la Giunta regionale, previa diffida ad adempiere entro 60 giorni, provvede in via sostitutiva per mezzo di un commissario.

Art. 7

Contenuto del programma.

Il programma comprensoriale socio-sanitario è lo strumento di attuazione del piano a livello locale; esso ha lo scopo di definirne tempi e modalità e di individuare gli obiettivi locali e particolari per le azioni di una organizzazione dei servizi coerente con la riforma sanitaria, per lo sviluppo coordinato delle azioni sanitarie e socio-assistenziali, per le azioni rivolte a problematiche di particolare rilevanza e ad un uso delle risorse coerente con le finalità del piano.

Il programma disciplina in particolare:

- la riorganizzazione dei servizi previsti come prioritari dal piano;

- la formulazione dei singoli programmi per la realizzazione dei progetti-obiettivo, dei progetti finalizzati, dei progetti-risorse e dei progetti di settore, così come indicato al successivo articolo 13, prevedendo i tempi e le modalità di ristrutturazione e sviluppo dei servizi.

Il programma contiene direttive per l'elaborazione del bilancio pluriennale della ULSS di cui all'articolo 3 della L.R. n. 18/1980, per l'organizzazione dei servizi e l'impiego del personale, nonché per l'uso del patrimonio e delle attrezzature.

Il programma deve essere compatibile con la quota del Fondo sanitario regionale prevista per il periodo di validità del piano, e all'interno di essa deve essere rispettata la destinazione dei finanziamenti per spese di investimento e per quelle correnti, nonché - relativamente a queste ultime - tra spese a destinazione indistinta e spese a destinazione vincolata dal Fondo sanitario nazionale.

Art. 8

Validità e aggiornamenti.

Il programma comprensoriale di attuazione ha la stessa durata del piano ed è realizzato per piani annuali.

Le ULSS adeguano, con le procedure previste all'articolo 6, ultimo comma, i programmi comprensoriali sulla base degli aggiornamenti apportati al piano ai sensi dell'articolo 4.

Art. 9

Stato di avanzamento.

Le ULSS, entro il 30 giugno di ogni anno, approvano contestualmente al rendiconto generale una relazione sulla situazione socio-sanitaria, sull'andamento della gestione e sullo stato di attuazione del programma. A tale scopo la Giunta regionale predispone uno schema-tipo da emanare nei modi previsti dalla L.R. n. 22/1984.

Le ULSS inviano alla Giunta regionale, entro 10 giorni dall'adozione, gli atti di cui al comma precedente ai fini della predisposizione della relazione di cui all'art. 5 della presente legge.

Capo III - Il ruolo dei soggetti non istituzionali

Art. 10

Il volontariato.

I programmi comprensoriali delle ULSS individuano le modalità per il concorso degli organismi del volontariato alla realizzazione degli obiettivi del piano in armonia con l'articolo 45 della legge n. 833/1978 e con l'articolo 28 della L.R. n. 29/1982.

In particolare le ULSS prevedono il ruolo degli organismi di volontariato iscritti nell'apposito elenco istituito dalla Giunta regionale in analogia a quanto previsto dall'articolo 27 della L.R. n. 29/1982.

L'attività delle associazioni di volontariato è regolata da convenzioni stipulate con le ULSS o i Comuni.

Le ULSS predispongono inoltre elenchi dei volontari singoli ai fini della loro utilizzazione nell'attuazione dei programmi.

Le associazioni ed i singoli concorrono gratuitamente alla realizzazione delle iniziative sociali e sanitarie definite dalla L.R. n. 65/1979 e dalla L.R. n. 29/1982, con particolare riguardo:

- al recupero funzionale e all'integrazione sociale delle persone affette da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, da qualunque causa dipendenti;

- alla prevenzione, al recupero e al reinserimento sociale di soggetti esposti a rischi di emarginazione o in condizione di tossicodipendenza;

- alla promozione della donazione del sangue umano nonché degli organi destinati al trapianto;

- all'assistenza agli anziani nel domicilio o presso le strutture pubbliche ai fini del recupero di adeguati livelli di autosufficienza;

- all'assistenza generica delle persone ricoverate nei presìdi ospedalieri.

Le associazioni iscritte al registro regionale attuano la preparazione e l'aggiornamento professionale dei propri iscritti anche attraverso attività di formazione ai sensi dell'articolo 8 della L.R. n. 69/1981.

La Giunta regionale, sentito il parere della competente commissione consiliare, delibera le norme di attuazione di cui all'articolo 28 della L.R. n. 29/1982 sulla base anche dei criteri del presente articolo.

Le associazioni iscritte al registro regionale sono i soggetti della partecipazione sulle attività della programmazione socio-sanitaria regionale.

Art. 11

La cooperazione.

I Comuni e le ULSS possono avvalersi delle cooperative di servizio sociale iscritte nell'apposito registro regionale previsto all'articolo 27 della L.R. n. 29/1982.

Deve essere garantito che la professionalità degli operatori non sia inferiore a quella degli operatori di pari livello e mansione dipendenti dagli enti pubblici. A tale riguardo devono essere rese operanti anche per gli operatori delle cooperative le norme di cui all'articolo 8 della L.R. n. 69/1981.

I Comuni e le ULSS regolano i loro rapporti con le cooperative per mezzo di convenzioni. Al fine di uniformare l'entità dei compensi in favore degli operatori delle cooperative, la Giunta regionale stabilisce per ciascun anno solare un tariffario orario tenendo conto dei diversi profili di attività dei soci-

cooperatori.

Le cooperative e le loro associazioni di rappresentanza sono i soggetti della partecipazione sulle attività di programmazione socio-sanitaria regionale.

TITOLO II

Il Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1985-1987

Capo I - Le strategie

Art. 12

Obiettivi prioritari.

I seguenti obiettivi costituiscono priorità del piano:

- riequilibrio territoriale delle risorse;

- piena attuazione della L.R. n. 29/1982 e integrazione dei servizi sanitari con quelli socio-assistenziali;

- attivazione della partecipazione dei cittadini alla gestione sociale dei servizi di base e promozione dell'educazione sanitaria della popolazione;

- potenziamento delle strutture socio-sanitarie pubbliche e loro qualificazione sul piano dell'efficienza e della specializzazione, innalzamento della professionalità degli operatori;

- attuazione delle azioni finalizzate al risparmio e al conseguimento di un efficace controllo della spesa con particolare riguardo a quella per degenze ospedaliere, per farmaci e per accertamenti diagnostici;

- riordino della prevenzione all'interno dei luoghi di vita e di lavoro e potenziamento dell'assistenza socio-sanitaria di base;

- tutela della salute materno-infantile, tutela psico-affettiva dei minori ricoverati in ospedale;

- tutela degli anziani, degli handicappati, cura e recupero dei tossicodipendenti;

- tutela della salute degli animali nei suoi rapporti con la salute dell'uomo;

- promozione delle conoscenze sullo stato di salute e sviluppo della ricerca finalizzata.

Art. 13

I progetti.

Gli obiettivi del piano sono perseguiti mediante il metodo della progettazione.

Il piano prevede progetti:

a) per la tutela socio-sanitaria delle fasce di popolazione a rischio (progetti-obiettivo salute);

b) per la realizzazione di programmi finalizzati alla lotta contro le patologie di maggiore rilievo sociale (progetti-finalizzati);

c) per la razionalizzazione e qualificazione della spesa (progetti-risorse);

d) per la riorganizzazione degli interventi dell'area centrale dell'ULSS e di quelli disposti su rete regionale (progetti di settore).

Per il triennio 1985/1987 sono previsti i seguenti progetti-obiettivo (P.O.):

- per la tutela sanitaria dell'ambiente di vita (Progetto-ambiente);

- per la tutela della salute della donna e dell'età materno-infantile (Progetto-donna/infanzia);

- per la tutela della salute nei luoghi di lavoro (Progetto-lavoro);

- per la tutela della salute degli anziani (Progetto-anziani);

- per la tutela della fasce marginali di popolazione (Progetto-fasce marginali).

Sono inoltre previsti i seguenti progetti-finalizzati (P.F.) alla lotta contro:

- le malattie infettive e diffusive (P.F. 1);

- le malattie mentali (P.F. 2);

- le cardiovascolopatie (P.F. 3);

- le cerebrovascolopatie (P.F. 4);

- le malattie tumorali (P.F. 5);

- il diabete (P.F. 6);

- le nefropatie croniche (P.F. 7);

- le neuropatie convulsivanti (P.F. 8).

Sono previsti i seguenti progetti-risorse (P.R.) per la razionalizzazione e la qualificazione della spesa:

- per accertamenti diagnostici (P.R. 1);

- per farmaci (P.R. 2);

- per degenze ospedaliere (P.R. 3);

- per il convenzionamento con le strutture private (P.R. 4).

Sono infine previsti progetti di settore (P.S.) per:

- il sistema informativo socio-sanitario regionale e l'osservatorio epidemiologico (P.S. 1-SIS/OER);

- la formazione degli operatori e l'educazione sanitaria (P.S. 2-Formazione);

- l'organizzazione in rete dei servizi trasfusionali (P.S. 3-Servizi trasfusionali);

- la medicina veterinaria anche nei suoi rapporti con la salute dell'uomo (P.S. 4-Medicina veterinaria).

Gli indirizzi programmatici e gli obiettivi triennali regionali per la realizzazione dei progetti sono contenuti nell'allegato B.

Art. 14

Le priorità per il riordino dei servizi.

Le ULSS adeguano l'organizzazione dei servizi socio-sanitari ai fini previsti nei precedenti articoli 12 e 13, conformandosi alle indicazioni contenute nell'allegato B, con priorità per le misure previste nei successivi articoli rispettivamente per la formazione delle piante organiche, per l'attivazione dei distretti di base, per il riordino della prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro, delle attività ospedaliere, delle attività psichiatriche e di tutela della salute mentale, delle attività in direzione delle tossicodipendenze, delle attività veterinarie, delle attività specialistiche, del servizio a tempo pieno nonché per la funzionalità dell'ufficio di direzione.

Le disposizioni contenute nei successivi articoli del presente titolo II costituiscono norme di ordinamento regionale nel quadro dei princìpi della legislazione statale.

Capo II - Le priorità per il riordino delle piante organiche

Art. 15

Princìpi e criteri per il riordino.

La pianta organica determina la posizione di inquadramento degli operatori dipendenti e la strutturazione degli uffici e servizi dell'ULSS. In attuazione del D.P.R. n. 761/1979 essa si articola per settori, sezioni, servizi, unità organiche ed unità operative. Articolazioni e denominazioni diverse, derivanti dalle indicazioni del piano e di altre leggi regionali o statali, o dovute a preesistenti ordinamenti, devono essere esplicitamente equiparate alla terminologia sopra riportata in sede di attribuzione delle funzioni nonché nella pianta organica allegata al bilancio di previsione ai sensi dell'articolo 17.

Ad ogni settore corrisponde un responsabile appartenente ad una delle posizioni apicali elencate nella tabella 1 dell'allegato A.

Ad ogni sezione corrisponde un responsabile appartenente alla posizione immediatamente inferiore a quella apicale.

Nei casi in cui specifiche leggi nazionali o regionali prevedano "servizi", a questi corrisponde un responsabile appartenente ad una delle posizioni sopra indicate, nonché alla prima posizione funzionale degli operatori professionali di prima categoria, in rapporto alla collocazione organica del servizio stesso.

Le unità organiche e le unità operative costituiscono articolazione delle precedenti strutture, e sono affidate alla responsabilità di operatori aventi titolo a tale funzione, ai sensi del vigente ordinamento del personale delle ULSS.

Qualora all'interno di un settore confluiscano materie che per la loro specializzazione richiedono l'apporto di professionalità non riconducibili a quella del responsabile di settore, possono essere previste posizioni di «esperto» da affidare a laureati del livello dirigenziale per le funzioni proprie del livello di appartenenza. Gli esperti operano secondo il principio dell'autonomia tecnico-funzionale nell'ambito di direttive di carattere generale a contenuto programmatorio ed organizzativo impartite dal responsabile di settore. Ferma restando la indivisibilità della direzione organizzativa del settore in capo al suo responsabile, il comitato di gestione può assegnare all'esperto la sovraintendenza tecnica di una sezione o di un servizio, su proposta o previo parere del responsabile di settore.

Art. 16

Dipartimenti e gruppi di lavoro.

Tutti gli operatori socio-sanitari, sia dipendenti che convenzionati, sono organizzati per dipartimenti e gruppi di lavoro.

I dipartimenti vengono individuati sulla base di obiettivi di carattere generale, e per la durata corrispondente a quella del piano.

I gruppi di lavoro sono costituiti sulla base di specifici obiettivi e per il tempo necessario a realizzarli.

Nell'articolazione dei dipartimenti e dei gruppi di lavoro vengono individuate posizioni di coordinamento a contenuto esclusivamente funzionale.

Il coordinamento dei dipartimenti è assunto da operatori dipendenti, appartenenti alla qualifica apicale.

Il coordinamento dei gruppi di lavoro può essere assunto anche da operatori convenzionati.

La qualifica di coordinatore ai sensi del presente articolo non modifica la posizione funzionale di chi ne è investito. Sono vietate aggiunzioni economiche a favore di quest'ultimo, a qualunque titolo siano imputate.

Nella individuazione dei coordinatori deve essere dato spazio alla autorganizzazione interna all'area interessata.

Art. 17

Determinazione delle piante organiche. Criteri e procedure.

Le ULSS determinano la pianta organica del personale dipendente per il triennio di validità del piano entro i termini fissati per l'approvazione del programma comprensoriale di cui all'articolo 6.

I posti della pianta organica sono articolati nei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo sulla base dei parametri indicati nella tabella 2 dell'allegato A.

Nella determinazione della pianta organica le ULSS conferiscono priorità al riordino delle attività indicate nella tabella 3 dell'allegato A. I relativi parametri sono indicati nelle tabelle 13, 15, 20, 22.

Il numero complessivo dei posti della pianta organica viene determinato sulla base dei criteri seguenti, con riferimento al valore-soglia fissato nella tabella 4 dell'allegato A:

a) per le ULSS nelle quali il carico di abitanti per operatore in servizio sia inferiore al valore-soglia, il numero complessivo di posti non può superare quello previsto dalla pianta organica provvisoria;

b) per le ULSS nelle quali il dato di cui sopra sia superiore al valore-soglia, il numero complessivo non può superare quello necessario per adeguare il carico di abitante per operatore al valore di 100.

La data di riferimento per gli adempimenti di cui sopra è quello della promulgazione della presente legge.

La pianta organica, che è resa esecutiva con le procedure del precedente articolo 6, ultimo comma, è allegata al bilancio di previsione.

Art. 18

Criteri per il riequilibrio.

Per il periodo di validità del Piano le ULSS provvedono alla copertura dei posti eccedenti rispetto alle dotazioni del personale in servizio alla data di promulgazione della presente legge, con l'osservanza delle priorità risultanti dalla tabella 3, ed entro i limiti e con le gradualità stabilite nella tabella 4.

Le relative deliberazioni delle ULSS, ivi comprese quelle concernenti le trasformazioni dei posti di pianta organica per conseguire il riequilibrio della sua articolazione nei ruoli e nei profili in conformità dei parametri di cui alla tabella 2, sono soggette alle sole procedure di controllo amministrativo previste dalla legge dello Stato.

Art. 19

Norme transitorie.

Fino all'approvazione della pianta organica è consentito alle ULSS, fermo restando il rispetto dei parametri di cui alle tabelle 2 e 4, procedere alla copertura dei posti conseguente a deliberazioni che siano esecutive alla data di promulgazione della presente legge, nonché alla copertura dei posti resisi

vacanti dopo tale data.

Capo III - Le priorità per il riordino dei distretti

Art. 20

L'articolazione.

Le ULSS sono articolate nei distretti socio-sanitari di base, in modo che ad ogni distretto corrisponda di norma una popolazione compresa tra 4.000 e 10.000 abitanti.

Ad ogni distretto corrisponde il territorio di uno o più comuni o circoscrizioni.

Nei comuni che non abbiano attuato il decentramento amministrativo, l'articolazione nei distretti è determinata mediante accorpamento delle frazioni geografiche, sulla base della classificazione ISTAT.

Un distretto può corrispondere a più comuni o più circoscrizioni qualora ciò sia necessario per raggiungere i valori-soglia di popolazione.

L'articolazione nei distretti è fissata dall'ULSS in conformità con le proposte dei comuni interessati.

Art. 21

I comitati partecipativi.

In ogni distretto è costituito un comitato partecipativo, composto da consiglieri comunali o circoscrizionali elettivi con l'integrazione di altri membri individuati in conformità con i criteri dell'articolo 26 della L.R. n. 65/1979, in numero non superiore a quelli elettivi.

Alle nomine provvedono i Comuni o le Circoscrizioni interessate.

Partecipano alle riunioni del comitato i membri della équipe di distretto.

Art. 22

Gruppo di lavoro e suo coordinamento.

Ogni distretto dispone di un gruppo di lavoro formato nei modi indicati nella tabella 5 dell'allegato A.

Tale gruppo di lavoro costituisce un'unità funzionale i cui membri operano in condizioni di autonomia tecnica.

Il gruppo di lavoro viene integrato con il restante personale socio-sanitario operante nel territorio in forma esclusiva o a scavalco con altri distretti.

Al coordinamento funzionale del gruppo di lavoro provvede il medico del ruolo nominativo regionale assegnato al territorio del distretto. L'incarico di coordinamento non comporta alcuna modifica della posizione giuridica posseduta all'atto della nomina.

L'attività dei distretti viene coordinata nell'ambito dell'ufficio di direzione nei modi indicati nelle tabelle 17 e 19, nel rispetto del principio dell'autonomia tecnico-funzionale dei servizi. Spetta al coordinatore sanitario dell'ufficio garantire la funzionalità dei servizi di distretto.

Capo IV - Le priorità per il riordino delle attività ospedaliere

Art. 23

Principi generali dell'ordinamento e criteri per l'accesso.

Il servizio ospedaliero è unico per ciascuna ULSS ed è svolto in uno o più presìdi denominati presìdi ospedalieri.

Il servizio ospedaliero deve:

- soddisfare le esigenze dell'igiene e della tecnica ospedaliera;

- garantire ai ricoverati la tutela della dignità della persona, con particolare riguardo ai diritti della donna, dei bambini e degli anziani;

- rispondere ai requisiti ed espletare le funzioni e le attività di cui al presente capo IV.

Al diritto di accesso all'assistenza ospedaliera, di cui all'articolo 2 della L.R. n. 15/1975, si provvede mediante il passaggio in cura al servizio ospedaliero unico. Il passaggio in cura è disposto dal servizio di accettazione sanitaria mediante formale provvedimento di ricovero che specifica tra l'altro la funzione assistenziale e l'area cui il richiedente viene assegnato.

Art. 24

Programma comprensoriale di ristrutturazione.

Nell'ambito del programma comprensoriale di cui all'art. 6 le ULSS approvano gli obiettivi di ristrutturazione del servizio ospedaliero anche al fine di indicare le modalità di riconversione delle dotazioni eventualmente non utilizzate per il servizio ospedaliero, sulla base dei criteri indicati nell'allegato B.

Il programma prevede tra l'altro:

- la collocazione dei presìdi ospedalieri nell'ambito territoriale della ULSS;

- la determinazione delle funzioni di cui al successivo art. 26 da svolgere in ciascun presidio;

- la distribuzione del numero complessivo dei posti-letto per ciascun presidio;

- le modalità di svolgimento delle funzioni di day-hospital;

- la individuazione delle attività che devono essere accentrate in un solo presidio.

Art. 25

Requisiti e attività del servizio ospedaliero.

Per i fini di cui al precedente articolo la tabella 6 dell'allegato A elenca i requisiti minimi previsti dalla L. 12 febbraio 1968, n. 132 insieme con quelli aggiunti dalla presente legge regionale, ed evidenzia quelli che sono riferiti al servizio ospedaliero unico e quelli riferiti al singolo presidio.

La tabella 7 dell'allegato A indica le attività del servizio ospedaliero unico per il triennio di validità del piano con evidenza particolare:

a) per le attività di pertinenza di tutte le ULSS distinguendo tra quelle minime e quelle aggiuntive;

b) per le attività riservate alle ULSS con bacino di utenza corrispondente alle aree di riequilibrio territoriale (art. 4 della L.R. n. 45/1982);

c) per le attività riservate alle ULSS sede anche di servizi multizonali (art. 3 della L.R. n. 45/1982.)

La tabella 8 dell'allegato A contiene l'elenco minimo di attività che debbono essere comunque concentrate in un solo presidio per ciascuna ULSS.

Art. 26

Articolazioni del servizio ospedaliero nelle funzioni assistenziali.

Il servizio ospedaliero unico è articolato nelle seguenti funzioni assistenziali:

a) funzione ospedaliera per malati acuti, per emergenze sanitarie richiedenti cure intensive, con permanenza protratta;

b) funzione di day-hospital per fabbisogni assistenziali richiedenti cure non intensive con eventuale permanenza di breve durata;

c) funzione paraospedaliera per fabbisogni assistenziali richiedenti cure non intensive a scopo di consolidamento di terapie ospedaliere non eseguibili al domicilio.

Art. 27

La funzione ospedaliera per malati acuti. Requisiti e dotazioni.

La funzione ospedaliera per malati acuti deve essere assicurata mediante la presenza continuativa di personale sanitario medico e non medico, e l'uso corrente di attrezzature e di strumentazioni diagnostico-terapeutiche.

La dotazione di posti-letto è determinata sulla base dei seguenti parametri:

- quoziente di ospedalizzazione;

- durata media delle degenze;

- tasso di occupazione media.

Le modalità di determinazione dei parametri di cui al precedente comma, e i corrispondenti valori per il triennio di validità del piano, sono specificati nella tabella 9 dell'allegato A.

Art. 28

Requisiti e dotazioni per la funzione di day-hospital.

La funzione di day-hospital deve garantire i trattamenti di cui al primo comma, lettera b), del precedente art. 26. A tale scopo devono essere fornite tutte le prestazioni di diagnosi e cura erogate nei servizi ospedalieri e territoriali della ULSS, di norma da parte delle unità operative assegnate alle funzioni diagnostico-terapeutiche del servizio ospedaliero della ULSS.

La funzione di day-hospital deve essere espletata in tutti i presìdi per malati acuti, in spazi assistenziali ricavati dalle aree di predimissione come previsto dal successivo articolo 30. Può essere espletata anche presso presìdi territoriali o in quelli in cui viene svolta la funzione paraospedaliera.

L'assegnazione del malato alla funzione di day-hospital è disposta dall'unità operativa cui lo stesso è stato assegnato in cura nella fase acuta della malattia; può essere inoltre disposta direttamente dal servizio di accettazione sanitaria.

Art. 29

Funzione paraospedaliera.

Criteri per l'ammissione, requisiti e dotazioni. La funzione paraospedaliera deve garantire i trattamenti di cui al primo comma, lettera c), del precedente articolo 26. A tale scopo la funzione paraospedaliera deve assicurare:

- assistenza infermieristica continuativa;

- assistenza medica continuativa nell'arco diurno, ed utilizzazione della guardia medica per emergenze notturne e festive;

- continuità terapeutica con il servizio della medicina di base convenzionata.

Tale funzione si avvale della consulenza specialistica e delle dotazioni diagnostico-terapeutiche a disposizione di tutto il servizio ospedaliero della ULSS.

La funzione paraospedaliera può essere attivata autonomamente o in presìdi in cui si svolga la funzione ospedaliera per malati acuti, con l'osservanza dei criteri di cui al presente articolo.

L'assegnazione dei degenti alle funzioni paraospedaliere è disposta dal servizio di accettazione del presidio di riferimento; può essere effettuata anche direttamente dall'unità operativa responsabile dell'assistenza nella fase acuta. In ogni caso devono essere osservati i seguenti criteri:

- non debbono essere espletate funzioni di assistenza ospedaliera ai malati in fase acuta;

- il degente deve essere suscettibile di trattamenti per il recupero psicofisico e la riabilitazione, stabiliti in protocolli terapeutici formulati dall'unità operativa responsabile dell'assistenza nella fase acuta;

- la durata presumibile di degenza deve consentire una adeguata rotazione nell'utilizzazione degli spazi di degenza.

La dotazione dei posti-letto per la funzione paraospedaliera di norma non deve essere superiore a 30.

Art. 30

Le aree assistenziali.

Il programma comprensoriale prevede che le attività diagnostico-terapeutiche del presidio ospedaliero vengano organizzate nelle seguenti aree assistenziali:

a) accettazione sanitaria;

b) degenza intensiva;

c) degenza ordinaria;

d) predimissione anche per le funzioni di day-hospital.

L'area sub a) è unica per ciascun presidio.

Le aree sub b) e sub c) sono a destinazione indifferenziata.

Nell'area dell'accettazione sanitaria debbono essere comunque prestate attività di pronto intervento, anche mediante il trasporto d'urgenza presso altri presìdi ospedalieri. Il servizio ospedaliero unico deve garantire in ogni caso un'attività continuativa di pronto soccorso in funzione per tutto l'arco della giornata, e adeguatamente collegata con tutti i presìdi dell'ULSS. Tale attività è di norma realizzata con l'utilizzo delle dotazioni dei dipartimenti ospedalieri; la tabella 10 dell'allegato A indica le ULSS nelle quali essa è strutturata in unità operativa autonoma.

Art. 31

Unità ospedaliere di diagnosi e cura.

Il personale sanitario addetto ai servizi ospedalieri di diagnosi e cura è ripartito nelle aree funzionali di medicina e di chirurgia.

All'interno di ciascuna area sono istituite unità operative ed unità organiche.

Le unità operative sono dirette da un medico appartenente ad una delle due fasce di responsabilità diagnostico-terapeutica previste dall'art. 63 del D.P.R. n. 761/1979.

Le unità organiche sono costituite da più unità operative secondo criteri di omogeneità di disciplina, e sono dirette da un medico appartenente alla fascia di responsabilità apicale.

Alle unità operative sono assegnati medici della posizione funzionale iniziale (assistenti e medici in formazione) e personale di assistenza infermieristica ed ausiliario, secondo criteri di rotazione stabiliti dalla Giunta regionale ai sensi della L.R. n. 22/1984 anche sulla base delle disposizioni contenute nel

D.P.R. n. 761/1979.

Le unità operative possono essere qualificate per particolari branche di attività assistenziali, affini od equipollenti a quella corrispondente alla denominazione dell'unità organica a direzione primariale cui appartengono. Tale qualificazione ha rilievo esclusivamente assistenziale, e non comporta modifiche nella posizione giuridica posseduta dal responsabile dell'unità operativa, il quale in ogni caso deve possedere i requisiti specifici previsti dalla normativa concorsuale statale.

Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano anche al personale medico universitario convenzionato, relativamente all'organizzazione della funzione diagnostico-terapeutica e nel rispetto della peculiarità delle posizioni funzionali determinate ai sensi dell'ordinamento universitario.

Art. 32

Dipartimenti ospedalieri. Finalità e compiti.

I servizi diagnostico-terapeutici relativi alle aree assistenziali di cui all'art. 30 sono strutturati su base dipartimentale ai sensi dell'art. 17 della legge n. 833/1978 secondo il modello organizzativo della tabella 11 dell'allegato A.

I dipartimenti sono finalizzati all'espletamento di attività affini e complementari dirette a favorire la globalità dell'intervento, l'interdisciplinarietà del lavoro, un più stretto rapporto fra le strutture ospedaliere ed il territorio, la partecipazione del personale interessato, lo sviluppo di attività di aggiornamento e ricerca, l'economicità della gestione.

Sono compiti del dipartimento:

- l'organizzazione dei flussi assistenziali all'interno dell'area di competenza;

- la razionale utilizzazione del personale;

- la gestione delle risorse, attrezzature e presidi assegnati all'area dipartimentale;

- la programmazione dei fabbisogni di risorse sia di personale che di dotazioni strumentali;

- la riqualificazione e l'aggiornamento degli operatori;

- la promozione della partecipazione degli operatori alle scelte da effettuare;

- il coordinamento delle attività di ricerca scientifica;

- la messa a punto delle modalità di lavoro attraverso l'individuazione di opportuni protocolli;

- la verifica periodica dell'attuazione dei programmi d'intervento.

Art. 33

Criteri per la determinazione.

Di norma il dipartimento è unico per ciascun presidio, ad eccezione dei presìdi indicati nella tabella 12 dell'allegato A, nei quali vengono costituiti distinti dipartimenti almeno per la medicina, la chirurgia, e l'assistenza materno-infantile.

Il dipartimento materno-infantile deve garantire la realizzazione degli obiettivi previsti all'articolo 11, comma quinto e sesto, della L.R. n. 29/1982.

Nei casi in cui vi siano più dipartimenti, le unità operative di diagnostica strumentale e di laboratorio costituiscono dipartimento con le corrispondenti strutture extraospedaliere.

Art. 34

Direzione del dipartimento.

Al funzionamento del dipartimento è preposto un comitato composto da:

a) tutti i responsabili apicali assegnati al dipartimento;

b) aiuti corresponsabili ed assistenti delle unità operative, eletti dagli operatori di tali qualifiche in servizio nelle stesse unità operative in numero pari alla metà dei membri di cui alla lettera a);

c) rappresentanti elettivi del personale non medico in servizio nelle stesse unità operative, in misura corrispondente ad un terzo dei membri di diritto.

Il comitato elegge un coordinatore fra i responsabili apicali.

Il comitato dura in carica un anno e ha il compito di:

- garantire l'attuazione dei compiti del dipartimento;

- mantenere i rapporti con l'ufficio di direzione nonché, ove esista, con la direzione sanitaria;

- convocare l'assemblea degli operatori del dipartimento tutte le volte che se ne ravvisi l'opportunità e comunque con periodicità annuale, o quando ne faccia richiesta almeno un terzo degli operatori.

Art. 35

Funzioni igienico-organizzative.

Le funzioni di carattere igienico-organizzativo sono svolte dall'apposita sezione costituita presso il settore «Assistenza sanitaria e farmaceutica» dell'ufficio di direzione in conformità con le indicazioni delle tabelle 16 e 18 dell'allegato A.

È compito della sezione di cui al precedente comma provvedere:

- all'igiene degli ambienti ospedalieri;

- alla tenuta dell'archivio clinico e alle conseguenti registrazioni e refertazioni;

- alla raccolta delle informazioni di carattere statistico-epidemiologico ivi compresa la notifica delle malattie soggette ad obbligo di denuncia;

- all'organizzazione del servizio di documentazione e biblioteca del presidio;

- alla vigilanza sull'uso di medicinali e presìdi sanitari, nonché sulla loro fornitura ove non sia costituita l'apposita sezione «assistenza farmaceutica»;

- all'istruttoria tecnica per l'acquisizione di apparecchiature sanitarie, arredi e materiali sanitari;

- alla predisposizione degli elementi per la relazione annuale sullo stato dei servizi sanitari,

relativamente al servizio ospedaliero;

- alla organizzazione del servizio del personale sanitario, sanitario-ausiliario e tecnico assegnato dall'ufficio di direzione al servizio ospedaliero.

Nei presìdi ospedalieri al cui interno siano costituiti più dipartimenti, la struttura di cui al presente articolo viene affidata ad un direttore sanitario, che partecipa all'ufficio di direzione in qualità di esperto ai sensi del precedente articolo 16, ultimo comma.

In tali casi la struttura svolge anche funzioni di coordinamento interdipartimentale, con particolare riguardo all'organizzazione dei flussi assistenziali tra le varie aree nonché al raccordo tra l'area dell'accettazione sanitaria-pronto soccorso e i servizi di emergenza del territorio.

Capo V - Le priorità per il riordino delle attività psichiatriche e di tutela della salute mentale

Art. 36

Princìpi e criteri per il riordino.

I servizi psichiatrici e per la tutela della salute mentale sono riorganizzati sulla base dei seguenti principi:

1. il servizio è unico in ciascuna ULSS;

2. il servizio provvede alle seguenti funzioni di psichiatria e tutela della salute mentale:

- attività di prevenzione e tutela della salute mentale a supporto delle funzioni del distretto di base;

- attività ambulatoriale presso i presìdi territoriali di salute mentale;

- attività di consulenza su richiesta dei servizi socio-sanitari delle aree integrative;

- assistenza ai pazienti presso il domicilio;

- attività di accoglienza diurna, notturna e comunitaria finalizzata alla reintegrazione sociale e alla terapia;

- assistenza ai pazienti ancora ricoverati nelle strutture di lungodegenza, limitatamente alla persistenza di queste ultime.

Art. 37

Dipartimento per la salute mentale.

L'area delle funzioni psichiatriche e di tutela della salute mentale è organizzata in dipartimento ai sensi dell'articolo 34 della legge n. 833/1978 e per le finalità di cui all'art. 32 della presente legge.

Gli operatori del ruolo nominativo regionale assegnati al dipartimento sono costituiti in gruppo di lavoro unico, secondo le indicazioni contenute nella tabella 13 dell'allegato A.

Il dipartimento fa parte dell'area delle funzioni integrative ed è coordinato presso l'ufficio di direzione dal settore «assistenza sanitaria e farmaceutica» nel rispetto dell'autonomia tecnico-funzionale dei servizi.

Art. 38

Attività psichiatriche di diagnosi e cura.

I fabbisogni di emergenza sanitaria di natura psichiatrica sono soddisfatti nell'ambito dei posti-letto del servizio ospedaliero unico.

A tal fine gli operatori del dipartimento per la salute mentale concordano con le unità operative del presidio ospedaliero programmi terapeutici individualizzati ed assicurano la necessaria consulenza e presenza attiva.

Le dotazioni di cui al primo comma ricomprendono anche i posti-letto necessari ai trattamenti sanitari obbligatori. La tabella 14 individua i presìdi dove tali trattamenti debbono essere praticati, ed indica il numero dei posti-letto da prevedere.

Nei centri territoriali di salute mentale possono essere previsti spazi per trattamenti sanitari non ambulatoriali, di durata limitata.

Art. 39

Destrutturazione dell'ospedale psichiatrico di Perugia.

La destrutturazione dell'ospedale psichiatrico di Perugia e della sezione di Spoleto in attuazione dell'art. 64 della legge n. 833/1978, è realizzata attraverso il superamento della specificità psichiatrica dello stesso mediante la riorganizzazione interna con la costituzione di presìdi socio-sanitari per i servizi di cui alla L.R. n. 29/1982.

Gli adempimenti di cui al comma precedente sono realizzati nell'ambito del programma comprensoriale previsto all'art. 6.

A tale scopo i servizi delle ULSS n. 3 e n. 8 provvedono, d'intesa con quelli delle ULSS di provenienza dei ricoverati, alla individuazione dei servizi di destinazione per i pazienti tuttora degenti presso l'ospedale psichiatrico.

Art. 40

Comitato operatori salute mentale.

Allo scopo di assicurare il necessario coordinamento delle esperienze condotte nel territorio regionale nell'espletamento delle attività di cui agli artt. 36 e 39, la Giunta regionale istituisce un apposito comitato formato da operatori dei dipartimenti di salute mentale delle ULSS della Regione.

Nel comitato deve essere assicurata la presenza dei diversi profili professionali operanti nei dipartimenti di salute mentale.

Capo VI - Le priorità per il riordino delle attività per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze

Art. 41

Principi e criteri per il riordino.

La Regione, le ULSS e i Comuni esercitano le funzioni di loro competenza nel campo della prevenzione,

cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza garantendo:

- l'utilizzo dei normali servizi socio-sanitari, educativi e promozionali presenti nel territorio;

- la partecipazione degli organismi associativi a carattere volontario alle attività di prevenzione dell'uso non terapeutico delle sostanze stupefacenti e psicotrope;

- il supporto agli organismi pubblici e privati che gestiscono iniziative comunitarie per il reinserimento delle persone con problemi di tossicodipendenza;

- l'attuazione di ogni altra iniziativa per eliminare le condizioni di marginalità collegate al fenomeno della tossicodipendenza e in ogni caso per prevenire l'applicazione delle misure coercitive previste dalla vigente legislazione;

- la collaborazione e l'integrazione con gli altri settori della pubblica amministrazione operanti nel campo della legge n. 685/1975.

Art. 42

Le funzioni tecnico-consultive regionali.

Per i fini previsti all'articolo 90 della legge n. 685/1975, secondo comma, la Regione si avvale di una sezione del Consiglio tecnico regionale per la sanità integrata nei modi indicati all'articolo 4, quinto comma, della L.R. n. 72/1980. Compete in particolare a tale sezione:

a) operare i necessari interventi e controlli sull'attività dei presìdi sanitari, fatto salvo il rispetto del diritto all'anonimato;

b) determinare i protocolli terapeutici ivi compresi quelli a carattere sperimentale per l'eventuale uso delle sostanze ad azione analgesico-narcotica per i fini di cui sopra, e garantire la consulenza ai servizi di assistenza socio-sanitaria ai tossicodipendenti nella loro applicazione e nella sorveglianza dei loro effetti, sempre con il rispetto dell'anonimato;

c) analizzare i dati e le informazioni raccolte attraverso il servizio informativo socio-sanitario e l'osservatorio epidemiologico regionale per le valutazioni sull'andamento del fenomeno delle tossicodipendenze nell'ambito regionale.

Art. 43

La conferenza regionale.

Viene istituita la Conferenza regionale permanente per la prevenzione delle tossicodipendenze. La Conferenza è presieduta dal Presidente della Giunta regionale ed è composta:

a) dall'assessore regionale alla sanità e all'assistenza;

b) da un rappresentante per ciascun comitato di gestione delle ULSS della Regione;

c) da un rappresentante per ciascuna delle amministrazioni provinciali della Regione;

d) da un rappresentante della C.E.U., Conferenza episcopale umbra;

e) da tre rappresentanti dei comuni, designati tra i sindaci dall'Associazione nazionale dei comuni d'Italia, sezione regionale dell'Umbria;

f) da due rappresentanti della Consulta regionale della donna designati dalla stessa con voto limitato;

g) dai giudici di sorveglianza dei Tribunali aventi sede in Umbria;

h) da un rappresentante designato da ciascuna delle Prefetture dell'Umbria;

i) da un rappresentante designato da ciascuna delle Questure dell'Umbria;

j) da un rappresentante designato dalla Legione dei Carabinieri;

k) da un rappresentante designato dal Comando della Guardia di finanza;

l) da un rappresentante per ciascuno dei Provveditori agli studi dell'Umbria, scelti tra i componenti dei comitati di studio, programmazione e ricerca di cui all'articolo 85 della L. n. 685/1975;

m) da un membro designato dall'Istituto regionale di ricerche, sperimentazione attività educative - IRRSAE - dell'Umbria;

n) da un membro designato dal Centro sperimentale per l'educazione sanitaria dell'Università di Perugia;

o) da un membro designato dalla Scuola speciale di servizio sociale dell'Università di Perugia;

p) da 5 operatori medici e non medici dei servizi di assistenza socio-sanitaria alle tossicodipendenze, nominati dal Consiglio regionale con voto limitato a tre;

q) da un rappresentante per ciascuna comunità terapeutica operante in Umbria;

r) da 5 rappresentanti delle cooperative di servizio sociale e delle associazioni di volontariato, nominati dal Consiglio regionale con voto limitato a tre;

s) da un membro designato dall'Istituto superiore di sanità;

t) dai componenti della sezione del Consiglio tecnico regionale di sanità di cui al precedente articolo 41;

u) dai dirigenti degli uffici regionali dell'area socio-sanitaria.

La Conferenza, che può articolarsi per commissioni:

1) formula proposte agli organi della Regione per il coordinamento e il controllo sugli organismi e gli enti abilitati alla prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza;

2) propone alla Giunta regionale il programma annuale di educazione sanitaria per la prevenzione delle tossicodipendenze ferme restando le competenze del comitato di cui all'art. 85 della legge n. 685/1975 e le altre previste al titolo IX della stessa legge;

3) fornisce elementi per la relazione del Presidente della Giunta regionale sullo stato sanitario della Regione e sullo stato dei servizi, di cui all'articolo 2 della L.R. n. 1/1982;

4) collabora su richiesta con gli organi della pubblica amministrazione operanti nella prevenzione delle tossicodipendenze e nella lotta contro la diffusione delle sostanze stupefacenti;

5) esprime parere sulla designazione degli esperti da nominare nelle sezioni civili specializzate, ai sensi dell'art. 101, secondo comma, della L. n. 685/1975.

Ai sensi dell'articolo 91 della L. n. 685/1975 la Conferenza può richiedere informazioni concernenti le materie di sua competenza a qualsiasi organo della pubblica amministrazione operante nell'ambito regionale.

La Conferenza si riunisce in seduta plenaria almeno una volta all'anno.

I compiti di assistenza tecnico-istruttoria sono svolti dall'apposito servizio del competente ufficio regionale dell'area socio-sanitaria. Il funzionario responsabile di tale servizio assume l'incarico di segretario della Conferenza.

Art. 44

Norme sui servizi operativi.

Per i fini previsti dall'articolo 90 della L. n. 685/1975, terzo comma, paragrafo 2), le ULSS istituiscono servizi per l'assistenza socio-sanitaria ai soggetti con problemi di tossicodipendenza. Tali servizi, di seguito denominati SAT, sono affidati alla responsabilità di un medico o di uno psicologo appartenenti alla posizione funzionale apicale o a quella immediatamente inferiore, e sono coordinati nel settore «assistenza sanitaria e farmaceutica» dell'ufficio di direzione.

La tabella 15 dell'allegato A indica i parametri per la strutturazione dei SAT.

I SAT:

1) attuano le terapie nei confronti dei soggetti in trattamento sanitario volontario nonché di quelli che sono loro affidati ai sensi dell'art. 100 della L. n. 685/1975;

2) forniscono consulenza diagnostico-terapeutica ai luoghi di cura ivi comprese le comunità terapeutiche, ai presìdi ospedalieri, ai servizi territoriali locali ed ai singoli medici, nonché su richiesta ai servizi sanitari degli istituti di pena e a quelli militari;

3) attuano i programmi terapeutici sperimentali sulla base dei protocolli fissati dalla competente sezione del Consiglio tecnico regionale per la sanità;

4) attuano ogni opportuna iniziativa idonea al recupero sociale dei tossicodipendenti e al loro reinserimento lavorativo, interessando in via prioritaria quando possibile la famiglia;

5) esercitano le funzioni attribuite ai centri medici e di assistenza sociale ai sensi degli articoli 96, 97 e 100 della legge n. 685/1975.

Le ULSS 3 e 12 istituiscono «centri accoglienza» esterni al presidio ospedaliero, per assicurare risposte di carattere residenziale o semiresidenziale in casi di urgente necessità, o per svolgere attività diurne programmate e guidate da operatori socio-sanitari, con finalità terapeutiche, per soggetti già in carico ai SAT.

Inoltre le ULSS si avvalgono, anche mediante convenzione, delle comunità terapeutiche pubbliche e private che rispondano ai requisiti stabiliti dalla Giunta regionale entro 90 giorni dall'entrata in vigore della presente legge.

Capo VII - Le priorità per il riordino dell'ufficio di direzione

Art. 45

Princìpi e criteri per il riordino.

Per i fini della presente legge, viene indicato di seguito come «ufficio di direzione» l'insieme dei settori e servizi che compongono l'area delle funzioni centrali dell'ULSS. Il collegio dei responsabili di settore dell'ufficio di direzione viene indicato di seguito come «organo di direzione dell'ufficio centrale» o «

organo di direzione».

Le ULSS costituiscono l'ufficio di direzione secondo l'articolazione nei settori di cui alla tabella 16 dell'allegato A.

La tabella 17 dell'allegato A elenca le materie da ricomprendere nell'ambito di ciascuno dei settori dell'ufficio di direzione. Per le materie non elencate, l'attribuzione ai settori viene determinata dall'organo di direzione dell'ufficio, su proposta dei coordinatori.

Ciascuno dei settori dell'ufficio di direzione è affidato alla responsabilità di un funzionario appartenente alla posizione funzionale apicale dei laureati del ruolo sanitario per i settori a responsabilità sanitaria, e dei laureati del ruolo amministrativo e di quello tecnico per i settori a responsabilità amministrativa.

La tabella 18 dell'allegato A elenca le materie che possono essere organizzate come «servizi comuni» a disposizione dell'organo di direzione. Tali servizi, la cui responsabilità può essere affidata a funzionari della qualifica apicale o, in mancanza, di quella immediatamente inferiore, fanno riferimento diretto al coordinatore sanitario o amministrativo pro-tempore, secondo il criterio indicato nella stessa tabella 18.

Le ULSS possono articolare i settori in sezioni, affidate alla responsabilità di funzionari appartenenti alla qualifica immediatamente inferiore a quella apicale. La tabella 19 dell'allegato A indica i criteri di massima per l'articolazione nelle sezioni.

Art. 46

La responsabilità di settore.

Per i profili professionali per i quali è ammessa l'opzione tra tempo pieno e tempo definito, l'appartenenza all'ufficio di direzione è subordinata all'opzione per il rapporto di lavoro a tempo pieno.

Tale vincolo non opera nel caso di sostituzione temporanea, fermo restando che l'opzione per il tempo pieno costituisce titolo preferenziale qualora vi siano più concorrenti alla sostituzione stessa.

Qualora si verifichino vacanze per assenza o impedimento del titolare, il Comitato di gestione provvede alla sostituzione attribuendo l'incarico nell'ordine:

- ad altro responsabile di settore dell'ufficio di direzione nell'ambito delle materie sanitarie o amministrative;

- ad altro dipendente dell'ULSS appartenente alla posizione funzionale apicale;

- al corrispondente responsabile di settore di un'altra ULSS della Regione, mediante provvedimento di comando o di incarico a tempo parziale.

In caso di vacanza per cessazione del servizio da parte del titolare, le funzioni possono essere assegnate temporaneamente al personale appartenente alla qualifica immediatamente inferiore, purché in possesso dei requisiti per l'accesso alla qualifica superiore e previa attivazione delle procedure concorsuali per la copertura del posto vacante.

Art. 47

L'attività collegiale dell'ufficio.

Il Comitato di gestione regola i suoi rapporti con l'ufficio di direzione secondo il principio dell'autonomia tecnico-funzionale dei servizi.

A tale scopo, il Comitato di gestione determina indirizzi generali per l'organizzazione e il funzionamento dei servizi dell'ULSS, per la programmazione dell'attività e per il servizio degli operatori, affidandone la realizzazione all'ufficio di direzione.

Nell'ambito degli indirizzi e delle direttive di massima del Comitato di gestione, l'organo di direzione cura i seguenti affari:

- predisposizione tecnica degli atti deliberativi di programmazione ed organizzazione e funzionamento dei servizi e del personale;

- predisposizione tecnica degli atti deliberativi concernenti i programmi di attività in attuazione del programma comprensoriale;

- coordinamento delle altre proposte di deliberazione aventi rilevanza per il funzionamento complessivo dell'ULSS;

- rapporti con il livello regionale del sistema informativo, con l'osservatorio epidemiologico, con gli altri uffici regionali responsabili della programmazione socio-sanitaria.

Ai sensi dell'art. 15 della legge n. 833/1978 spetta all'organo di direzione dell'ufficio centrale curare l'organizzazione, il coordinamento e il funzionamento di tutti i servizi nonché la direzione del personale.

Ferma restando la competenza del Comitato di gestione per tutte le determinazioni che comportino impegni formali a carico del bilancio, spetta ai responsabili dei settori dell'ufficio di direzione adottare,

mediante disposizioni di servizio, gli atti occorrenti per realizzare i programmi deliberati dal Comitato di gestione, che non siano affidati alla responsabilità complessiva dell'organo di direzione.

Gli atti concernenti la direzione del personale sono in ogni caso di competenza dell'organo di direzione.

Resta ferma l'autonomia tecnico-funzionale dei responsabili per l'organizzazione del lavoro all'interno delle aree funzionali di competenza.

Art. 48

Compiti particolari dei coordinatori.

Oltre alle funzioni loro spettanti ai sensi del vigente ordinamento del personale, spetta al coordinatore sanitario ed al coordinatore amministrativo presiedere a turno le riunioni dell'ufficio di direzione e sovraintendere all'esecuzione delle sue decisioni.

Capo VIII - Altre misure prioritarie

Art. 49

Riordino delle attività veterinarie.

Nell'ambito del programma comprensoriale le ULSS provvedono al riordino delle strutture essenziali alla realizzazione delle attività veterinarie secondo i criteri indicati nella tabella 20 dell'allegato A. Deve essere in particolare previsto che:

- in ogni ULSS ci sia un'unità operativa di profilassi antirabbica e una per la disinfezione e disinfestazione;

- i centri di ispezione sanitaria presso i macelli pubblici e privati siano ristrutturati secondo le indicazioni di cui alla tabella 21.

Art. 50

Riordino delle attività di prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro.

Nell'ambito del programma comprensoriale le ULSS provvedono al riordino delle attività di prevenzione e tutela nei luoghi di lavoro secondo i criteri di cui alla tabella 22 dell'allegato A.

Art. 51

Riordino delle attività specialistiche.

Le tabelle da 23 a 25 dell'allegato A contengono misure programmatiche da applicare nel periodo di vigenza del piano relativamente:

a) alle prestazioni specialistiche che possono essere decentrate in tutte le ULSS (tabella 23);

b) alle prestazioni specialistiche proiettate sulle aree di riequilibrio territoriale delle utenze (tabella 24);

c) alle prestazioni specialistiche a carattere multizonale (tabella 25).

Art. 52

Misure per il tempo pieno.

Le ULSS provvedono ad attuare l'incentivazione del rapporto di lavoro a tempo pieno secondo i vigenti accordi contrattuali del comparto sanitario, con particolare riferimento alla qualificazione degli operatori nell'ambito delle attività didattiche e di ricerca.

Il personale a tempo pieno operante nei servizi ospedalieri partecipa alle attività socio-sanitarie territoriali nell'ambito della propria professionalità.

La tabella 26 dell'allegato A contiene l'elenco delle discipline da indicare per la prescrizione del rapporto di lavoro a tempo pieno.

TITOLO III

Disposizioni finanziarie

Art. 53

Fonti del finanziamento.

Al finanziamento dell'attività socio-sanitaria si provvede distintamente:

a) per la gestione sanitaria:

1) con la quota parte del Fondo sanitario nazionale di cui alla legge 23 dicembre 1978, n. 833;

2) con le entrate proprie delle ULSS;

3) con eventuali contributi di terzi.

b) per la gestione dei servizi socio-assistenziali:

1) con il Fondo sociale di cui alla L.R. n. 29/1982;

2) con le risorse assegnate dai Comuni;

3) con eventuali contributi di terzi.

Gli enti locali concorrono con alienazioni e trasformazioni patrimoniali alle necessità di investimenti del sistema socio-sanitario.

Art. 54

Ripartizione del Fondo sanitario regionale per spese correnti.

Il Fondo sanitario regionale per spese correnti è utilizzato con l'obiettivo del graduale riequilibrio territoriale e funzionale dei servizi ed è destinato a:

1) spese sanitarie correnti delle ULSS;

2) spese sanitarie a gestione regionale;

3) spese sanitarie a destinazione vincolata riguardanti:

a) i progetti obiettivo;

b) la formazione, aggiornamento e riqualificazione del personale del servizio sanitario;

c) la ricerca scientifica finalizzata e l'osservatorio epidemiologico;

d) l'educazione sanitaria.

La tabella 27 dell'allegato A contiene i criteri di applicazione dei parametri per la ripartizione del Fondo per le spese sanitarie correnti delle ULSS relativamente al triennio di validità del piano.

La Giunta regionale attribuisce annualmente alle ULSS i fondi per la realizzazione dei Progetti-obiettivo in relazione ai programmi specifici delle stesse da presentare alla Giunta entro il 30 settembre dell'anno precedente all'esercizio finanziario cui si riferisce.

Il riparto del F.S.R. per spese correnti viene effettuato dalla Giunta regionale, previo parere della competente commissione consiliare, nei termini previsti dalle specifiche disposizioni delle leggi nazionali e regionali.

La Giunta regionale attribuisce il Fondo di riserva accantonato per interventi di riequilibrio ed imprevisti.

Art. 55

Procedure particolari per il finanziamento delle spese per il personale, finalizzate al riequilibrio delle piante organiche.

Al riparto delle quote per il finanziamento delle spese per il personale si provvede:

a) in sede di ripartizione del Fondo sanitario regionale, mediante computo del costo per il personale sostenuto precedentemente, aumentato della percentuale di incremento riconosciuta nel riparto del Fondo sanitario nazionale;

b) in sede di assegnazione dell'ultima quota trimestrale del Fondo, mediante integrazione nella misura corrispondente al costo reale delle nuove unità organiche effettivamente in servizio nell'anno di competenza.

Per i fini di cui alla lettera b) del comma precedente si provvede mediante l'utilizzazione del Fondo di riserva per interventi di riequilibrio ed imprevisti, di cui al precedente art. 54, ultimo comma.

Nei casi in cui il personale in servizio risulti eccedente rispetto ai parametri di cui alle tabelle 2 e 4, il costo relativo all'eccedenza viene decurtato in sede di riparto del Fondo regionale con le stesse gradualità previste per le situazioni di carenza. A tal fine si provvede sulla base del costo medio del personale calcolato su base regionale.

Per gli scopi di cui al presente articolo le ULSS comunicano entro il 15 settembre l'elenco del personale in servizio.

Art. 56

Ripartizione del Fondo sanitario regionale per spese in conto capitale.

Il Fondo sanitario regionale per le spese in conto capitale è destinato:

a) al finanziamento degli investimenti di mantenimento del patrimonio edilizio e tecnologico;

b) agli investimenti di innovazione;

c) agli investimenti di trasformazione;

d) all'accrescimento dell'efficienza delle dotazioni strumentali.

Il riparto del Fondo sanitario regionale per spese in conto capitale viene effettuato dalla Giunta regionale, previo parere della competente commissione consiliare, secondo le indicazioni contenute nella presente legge ed in rapporto ai parametri e programmi specificati nelle tabelle 28 e 29 dell'allegato A, nonché in base a specifici programmi pluriennali di investimenti.

I contributi e le donazioni provenienti da enti o privati ed i proventi derivanti da alienazioni e trasformazioni di patrimoni degli enti locali per investimenti delle ULSS sono soggetti ai vincoli di utilizzo secondo le indicazioni prioritarie del piano socio-sanitario regionale.

Art. 57

Ripartizione del Fondo regionale per l'espletamento dei servizi in materia socio-assistenziale.

Il Fondo per l'espletamento dei servizi in materia socio-assistenziale di cui all'art. 32 della L.R. n. 29/1982, è ripartito annualmente come segue:

1) una quota da stabilire con atto della Giunta regionale - nell'ambito della somma stanziata con la legge di bilancio - viene destinata alla Associazione dei Comuni della Valle Umbra Sud per il funzionamento della Casa di riposo ex O.N.P.I. sulla base delle spese di gestione, escluso il personale, sostenute nell'esercizio precedente a quello della ripartizione ed evidenziati in appositi rendiconti a cura della Associazione predetta;

2) il 92% del Fondo decurtato della quota di cui al punto 1), viene ripartito tra tutte le Associazioni dei Comuni in proporzione diretta alla popolazione residente al 31 dicembre del penultimo anno antecedente a quello della ripartizione nell'ambito territoriale di competenza;

3) il restante 8% è riservato per l'assegnazione di eventuali contributi finalizzati ad interventi straordinari. La parte di tale quota che non sia utilizzata entro il 31 ottobre viene ripartita tra tutte le Associazioni con il parametro di cui al punto 2). L'assegnazione è effettuata alle Associazioni dei

Comuni, dalla Giunta regionale, sentita la competente commissione consiliare.

I Comuni sono tenuti ad iscrivere nel bilancio di previsione la quota di finanziamento a proprio carico stabilita nel programma comprensoriale di cui all'art. 24 della L.R. n. 29/1982, contestualmente all'approvazione del bilancio stesso.

I Comuni sono altresì tenuti alla tempestiva erogazione della quota a proprio carico a favore della rispettiva Associazione per consentire la regolare esecuzione dei programmi.

Art. 58

Verifiche.

La Giunta regionale verifica la corretta applicazione da parte delle ULSS delle norme di contabilità e di amministrazione del patrimonio di cui alla L.R. n. 18/1980, anche al fine di accertare la rispondenza dei fatti gestionali con le prescrizioni del piano.

TITOLO IV

Adeguamento della legislazione socio-sanitaria regionale

Art. 59

Abrogazione della L.R. n. 68 del 1974.

La legge regionale 13 dicembre 1974, n. 68 concernente: «Disciplina delle procedure per l'istituzione di nuovi servizi, copertura organici, acquisizione attrezzature ed alienazione dei beni patrimoniali da parte degli enti ospedalieri» è abrogata.

Art. 60

Abrogazione della L.R. n. 29 del 1977.

La legge regionale 17 giugno 1977, n. 29 concernente «Disciplina dell'esercizio delle funzioni amministrative regionali in materia di prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza» è abrogata.

Art. 61

Modificazioni della L.R. n. 65 del 1979.

La legge regionale 19 dicembre 1979, n. 65, concernente «Organizzazione del servizio socio-sanitario regionale, è modificata nei modi di seguito indicati.

(2).

(3).

(4).

(5).

(6).

(7).

(8).

(9).

All'art. 36 l'espressione «disposizioni per il collegamento delle aree funzionali» è sostituita con «indirizzi per il collegamento delle aree funzionali».

(10).

(11).

(12).

Al quarto alinea della lettera a) dello stesso art. 38 l'espressione «sanità animale ed igiene e vigilanza degli allevamenti» è sostituita con «medicina veterinaria».

(13).

Al quinto comma dell'art. 38 l'espressione «i responsabili dei servizi di settore è sostituita con «i responsabili di settore».

(14).

(2) Sostituisce, con un unico comma, gli originari commi quinto e sesto dell'art. 12, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(3) Sostituisce il terzo alinea del secondo comma dell'art. 18, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(4) Aggiunge il secondo comma all'art. 20, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(5) Sostituisce il secondo comma dell'art. 26, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(6) Sostituisce il quarto comma dell'art. 26, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(7) Sostituisce il terzo alinea del secondo comma dell'art. 32, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(8) Aggiunge un alinea al terzo comma dell'art. 33, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(9) Sostituisce l'ultimo comma dell'art. 33, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(10) Aggiunge due episodi al secondo comma dell'art. 37, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(11) Aggiunge un comma alla fine dell'art. 37, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(12) Sostituisce il primo capoverso del secondo comma dell'art. 38, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(13) Sostituisce il terzo comma dell'art. 38, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

(14) Sostituisce l'ultimo comma dell'art. 38, L.R. 19 dicembre 1979, n. 65.

Art. 62

Modificazioni alla L.R. n. 43 del 1980.

La legge regionale 17 maggio 1980,n. 43, concernente «Prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro» è modificata nei modi di seguito indicati:

(15).

(16).

(17).

(18).

(15) Sostituisce l'art. 11, L.R. 17 maggio 1980, n. 43.

(16) Sostituisce l'art. 12, L.R. 17 maggio 1980, n. 43.

(17) Aggiunge il primo alinea all'art. 14, L.R. 17 maggio 1980, n. 43.

(18) Aggiunge tre commi alla fine dell'art. 14, L.R. 17 maggio 1980, n. 43.

Art. 63

Modificazione alla L.R. n. 72 del 1980.

La legge regionale 10 dicembre 1980, n. 72, concernente «Istituzione del consiglio tecnico regionale per la sanità» è modificata nei modi di seguito indicati:

(19).

(20).

(19) Sostituisce il primo alinea del comma primo dell'art. 3, L.R. 10 dicembre 1980, n. 72.

(20) Aggiunge un paragrafo al quinto comma dell'art. 4, L.R. 10 dicembre 1980, n. 72.

Art. 64

Modificazioni alla L.R. n. 19 del 1982.

La legge regionale 7 aprile 1982, n. 19, concernente «Norme per l'esercizio delle funzioni in materia di igiene e sanità pubblica veterinaria e polizia veterinaria» è modificata nei modi di seguito indicati:

(21).

(21) Sostituisce l'art. 7, L.R. 7 aprile 1982, n. 19.

Art. 65

Modificazione alla L.R. n. 24 del 1982.

La legge regionale 14 maggio 1982, n. 24, concernente: «Norme per il trasferimento alle ULSS delle funzioni in materia di igiene e sanità pubblica» è modificata nei modi di seguito indicati.

(22).

(23).

(24).

All'art. 6, primo comma, dopo le parole «i servizi dell'area integrativa» va aggiunto «nonché i servizi operativi e le altre strutture dell'ufficio di direzione preposte allo svolgimento delle funzioni...».

Al secondo comma dello stesso art. 6 l'espressione «settore per la tutela della salute nell'ambiente di vita e di lavoro» è modificata con «settore igiene e prevenzione nell'ambiente di vita e di lavoro».

All'art. 12, secondo comma, l'espressione «inquadrato nei ruoli regionali o nel ruolo unico regionale del Servizio sanitario nazionale» è sostituita con «inquadrato nel ruolo della Regione o nel ruolo nominativo regionale del personale delle ULSS».

(22) Aggiunge un periodo al secondo comma dell'art. 4, L.R. 14 maggio 1982, n. 24.

(23) Aggiunge l'art. 5-bis, al Capo I, L.R. 14 maggio 1982, n. 24.

(24) Aggiunge l'art. 5-ter, al Capo I, L.R. 14 maggio 1982, n. 24.

Art. 66

Modificazioni della L.R. n. 45 del 1982.

La legge regionale 30 agosto 1982, n. 45, concernente «Norme per la gestione, l'organizzazione e il funzionamento dei presidi e servizi multizonali» è modificata nei modi di seguito indicati.

(25).

(26).

(25) Aggiunge il primo alinea al secondo comma dell'art. 11, L.R. 30 agosto 1982, n. 45.

(26) Aggiunge un comma all'art. 16, L.R. 30 agosto 1982, n. 45.

Allegato A

Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1985-1987

Tabelle

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 1(Legge di piano - articolo n. 15)Posizioni funzionali di apicalità per l'accesso alla responsabilità di settore(D.P.R. n. 761/1979 - Allegato 1)RuoloTabellaProfiloSanitarioADirigente sanitario o sovraintendente sanitario o direttore sanitario o primario ospedalieroBFarmacista dirigenteCVeterinario dirigenteDBiologo dirigenteEChimico dirigenteFFisico dirigenteGPsicologo dirigenteProfessionaleAAvvocato coordinatoreBIngegnere coordinatoreCArchitetto coordinatoreDGeologo coordinatoreTecnicoAAnalista dirigenteBStatistico dirigenteCSociologo dirigenteAmministrativoADirettore amministrativo capo-servizio

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 2/1(Legge di piano - articolo n. 17)Distribuzione delle dotazioni organiche per aggregazioni di profili professionali e per ruoliProfili aggregatiPercentuali ruoliMedici ospedalieriMedici non ospedalieriAltri laureatiPersonale infermieristicoPersonale tecnico-sanitarioTotale ruolo sanitario64.0Personale amministrativoTotale personale amministrativo11.0Personale tecnico-ausiliario, operai, ecc.Altre qualifiche del ruolo tecnico, ruolo professionaleTotale altri ruoli25.0Totale generale100.0

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 2/2(Legge di piano - articolo n. 17)Aggregazione delle qualifiche e dei profili professionali ai fini dell'applicazione dei parametri di riequilibrio delle piante organicheMedici ospedaliericomprendono anche i direttori e vice-direttori sanitari e gli ispettori.Medici non ospedaliericomprendono i medici dell'area delle funzioni centrali, i medici del territorio, gli igienisti, ecc.Altro personale laureato del ruolo sanitariosono compresi i veterinari, i farmacisti, i biologi e le altre figure previste dal D.P.R. n. 761 del 1979.Personale infermieristicocomprende anche i terapisti della riabilitazione, le ostetriche,

gli assistenti sanitari, il personale con funzioni didattico-organizzative.Personale tecnico-sanitariocomprende i tecnici di radiologia e di laboratorio, i tecnici dell'ambiente, e il restante personale di vigilanza ed ispezione.Personale tecnico-ausiliariocomprende gli ausiliari di assistenza, il personale dei servizi tecnici generali e le altre figure di operaio.Personale amministrativocomprende tutti i profili del ruolo amministrativo.Altre qualifichesono compresi gli assistenti sociali, i laureati del ruolo professionale e le altre figure previste dal D.P.R. n. 761/1979.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 3(Legge di piano - articolo n. 17)Elencazione dei servizi da riordinare prioritariamente in sede di determinazione della pianta organicaA.Servizi territoriali di tutela della salute mentaleB.Servizi per l'assistenza socio-sanitaria agli stati di tossicodipendenza SATC.Servizi di medicina veterinariaD.Servizi di prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 4(Legge di piano - articolo n. 17)Indicazioni per la determinazione numerica delle piante organiche e per la gradualità della loro coperturaA)Il valore-soglia del carico abitanti/operatore di cui all'articolo 17 della legge regionale di piano è fissato uguale a 105 (popolazione anagrafica ufficiale alla data di promulgazione della legge).B)Per le ULSS con parametri superiori a 105 la pianta organica definitiva viene determinata nel numero di posti necessario per adeguare il parametro al valore di 100.C)Per le ULSS con parametri inferiori a 105 rimane invariato il numero di posti previsti dalla

pianta organica provvisoria.D)Nel triennio di validità del piano, i limiti di copertura dei posti eccedenti le dotazioni di personale in servizio alla data di promulgazione della legge di piano sono così determinati:-ULSS di cui al punto B): adeguamento del carico abitanti/operatori in servizio al valore di 106;-ULSS di cui al punto C): abbassamento parametrale di due punti rispetto al valore del carico abitanti/operatori in servizio.E)La copertura dei valori di cui al punto D) avverrà con le seguenti gradualità:1985: 30%1986: 35%1987: 35%.F)L'ULSS n. 3 è autorizzata ad effettuare la copertura dei posti eccedenti per il 50% nell'anno 1985 e per il 50% nell'anno 1986 in considerazione delle esigenze derivanti dalla entrata in funzione del presidio ospedaliero di S, Andrea delle Fratte.G)Le ULSS per le quali il calcolo di cui al punto D) configuri un numero di operatori nel triennio minore di 15 possono operare la copertura in unica soluzione.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato a - tabella n. 5(Legge di piano - articolo n. 22)Parametri di riferimento per la strutturazione del gruppo di lavoro del distretto di baseProfiliParametriMedico (coordinatore) (°)AInfermiere professionaleBAssistente socialeAOperatore amministrativo (+)AAssistente sanitarioCOstetricaCOperatore della riabilitazioneCTecnico dell'ambienteCParametro A = 1 operatore per distrettoParametro B = 1 operatore ogni 2.000 abitantiParametro C = 1 operatore a scavalco con altri distretti.Nota ° = appartenente al ruolo nominativo regionaleNota + = qualifica non inferiore a quella dell'assistente amministrativoN.B. = Il gruppo di lavoro viene integrato con il restante personale socio-sanitario che opera nel distretto (medici generici convenzionati, ginecologi, pediatri, altri operatori sociali, ecc.).

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 6(Legge di piano - articolo n. 25)Requisiti del servizio ospedaliero unico. Requisiti minimi prescritti dall'art. 19 della legge 132/78 e integrazioni della legge regionaleRequisitiParametriAccettazione sanitaria fornita di spazi per l'osservazione dei malati prima dell'affidamento in cura alle unità organicheAPronto soccorso fornito di mezzi per il trasporto d'urgenza adeguati per numero e dotazioni e collegati in rete comprensoriale e regionaleBLocali di degenza predisposti a fornire cure di intensità corrispondente ai fabbisogni assistenziali dei degentiALocali separati per l'isolamento e la cura dei malati affetti da forme morbose pericolose per la loro diffusibilitàBAttrezzature di diagnostica radiologica, di laboratorio, di anestesia e di trasfusioneBFarmacia internaBPoliambulatori integrati in forma dipartimentale con i servizi extraospedalieri, da utilizzare anche per le attività preventive territorialiASale riunioni e di lettura per il personaleABiblioteca e audiovideoteca per la formazione continua del personaleBImpianti di disinfezione, sterilizzazione, e distruzione del materiale infettoALavanderia e guardarobaBCucina e dispensaAImpianti di trattamento dei liquami e di abbattimento dei fumi nocivi, attrezzature di allontanamento dei rifiuti solidiAAssistenza religiosa secondo le disposizioni dei concordati stipulati dallo Stato italianoASala mortuariaASala di autopsiaBParametro A = requisito riferito al singolo presidioParametro B = requisito riferito al servizio ospedaliero unico

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 7(Legge di piano - articolo n. 25)Requisiti di attività del servizio ospedaliero unico per il triennio 1985-1987AttivitàU.L.S.S.1 2 3Accettazione pronto-soccorsoA A AAnalisi chimico-cliniche e microbiologicheA A AAnatomia e istologia patologicaO A AAnestesia e rianimazioneA A ACardiologiaB A AChirurgia generaleA A ADermatologiaO B ADietetica e servizio antidiabeticoO B AElettrofisiologia, impianto pace-makerO O CEmodinamica e anglografiaO O CGeriatriaO O AImmunotrasfusionaleO A AImmunologia dei trapiantiO O CMalattie infettiveO A AMedicina generaleA A AMedicina del lavoroO O AMedicina nucleareO B ANefrologia-emodialisiO B ANeurochirurgiaO O CNeurologiaO B ANeurofisiopatologiaO B ANeuroradiologiaO O COculisticaO A AOdontostomatologiaO B AOncologia medicaO O COrtopedia-traumatologiaB A AOstetricia-ginecologiaA A AOtorinolaringoiatriaB A APediatriaA A APoliambulatorioA A APrelievo di rene per trapiantoO B APrelievo di cornea e trapiantoO O CRadiologiaA A ARadioterapiaO O CRiabilitazione funzionaleB A ATisiopneumologia e fisiopatologia respiratoriaO B ATomografia computerizzataO O CTrapianto midolloO O CUrologiaO B AParametro O = requisito non presenteParametro A = requisito minimoParametro B = requisito facoltativoParametro C = requisito multizonale (vedere anche tabella 25)Nota 1:Colonna 1 = ULSS n. 2-4-6-7-9-10-11colonna 2 = ULSS n. 1-5-8colonna 3 = ULSS n. 3-12

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 8(Legge di piano - articolo n. 25)Elenco minimo delle attività ospedaliere da concentrare in un solo presidio nell'ambito della stessa ULSSSevizi amministrativiServizi tecnologiciFarmacia internaIstologia e anatomia patologica

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 9(Legge di piano - articolo n. 27)Parametri per la dotazione dei posti-letto per la funzione ospedaliera per malati acuti e fissazione dei relativi valori per il programma comprensoriale di ristrutturazioneIndicatoriParametri198619871990Quoziente di ospedalizzazione [1]AABDurata media della degenza [2]CDDTasso medio di utilizzazione dei posti-letto [3]EFFA = Media del triennio 1982-1984 (valori delle singole ULSS)B = 140 per mille abitanti (valore regionale da ripartire tra le singole ULSS)C = 10,3 giornateD = 10,0 giornateE = 73 per centoF = 75 per cento[1] Rapporto tra numero di ingressi nell'anno e media dei valori di popolazione registrati al 1° gennaio e al 31 dicembre dello stesso anno.[2] Rapporto tra numero complessivo delle giornate di degenza trascorse nell'anno dai degenti e numero totale di questi ultimi.[3] Rapporto tra totale delle giornate di degenza consumate nell'anno e giornate di degenza corrispondenti a un tasso medio di utilizzazione uguale a 100.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 10(Legge di piano - articolo n. 30)Elenco dei presidi ospedalieri nei quali il pronto soccorso può essere strutturato in unità operativa autonomaPresidioCittà di CastelloPerugiaFolignoSpoletoTerni

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 11(Legge di piano - articolo n. 32)Modello funzionale del dipartimento ospedaliero e criteri per l'individuazione delle responsabilità apicali

Denominazione della ComposizioneCompitiResponsabilitàstrutturaLivelloCompitiDipartimentoinsieme in unità organicheAprimario coordinatoreDUnità organicainsieme di unità

operativeBprimarioEUnità operativamedici, infermieri ausiliari di assistenzaCprimario o aiutoFA = Vedere legge regionale di piano, articolo 34.B = Coordinamento dell'attività diagnostico-terapeutica prestate dalle unità operative aggregate nell'unità organica.C = Attività diagnostico-terapeutica nei confronti dei degenti assegnati in cura all'unità operativa.D = Vedere legge regionale di piano, articolo 35.E = Compiti assegnati al primario ai sensi dell'articolo 63 del D.P.R. n. 761/1979:- assegnazione dei ricoverati alle unità operative;- formulazione di direttive per la condotta diagnostico-terapeutica;- eventuale avocazione in cura di degenti assegnati ad altre unità

operative.F = Responsabilità dell'attività diagnostico-terapeutica verso i ricoverati assegnati in cura.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 12(Legge di piano - articolo n. 32)Indicazione dei presidi ospedalieri ad organizzazione dipartimentale articolataPresidioParametroCittà di CastelloAPerugia-MonteluceBFolignoASpoletoATerniBA =Distinti per:medicinachirurgiatutela materno-infantile (unitamente ai servizi territoriali)B =Determinazione domandata all'ULSS, per i problemi connessi con la presenza di strutture universitarie.Nota: I servizi speciali di diagnosi e cura fanno di norma dipartimento unico, aggregando gli analoghi servizi extraospedalieri.Nei presidi ospedalieri elencati nella tabella, possono essere costituiti in separati dipartimenti di branca; di norma insieme ai corrispondenti servizi extraospedalieri.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 13(Legge di piano - articolo n. 37)Parametri di riferimento per la strutturazione dei servizi territoriali di tutela della salute mentaleProfiloParametroMedico psichiatra15.000 abitanti [°]Operatore con professionalità infermieristica4.000 abitanti [°]PsicologoVedere notaAssistente sociale o altro operatore con profiloprofessionale «sociale»Vedere notaNota: Le assegnazioni di psicologi e di assistenti sociali vanno determinate nell'ambito delle dotazioni complessive dell'ULSS per i suddetti profili, così parametrate al netto degli effetti della normativa contrattuale sull'orario di lavoro:- 1 psicologo ogni 20.000 abitanti o frazione superiore a 12.500;- 1 assistente sociale ogni 8.000 abitanti o frazione superiore a 4.000.[°] La dotazione minima deve garantire almeno due medici

psichiatrici e almeno quattro operatori con professionalità infermieristica.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 14(Legge di piano - articolo n. 38)Indicazione dei presidi ospedalieri destinati all'accoglienza dei malati soggetti a trattamento sanitario obbligatorio(articoli 34 e 35 della legge n. 833/1978)PresidioPosti-lettoPerugia14Terni6

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 15(Legge di piano - articolo n. 44)Parametri di riferimento per la strutturazione dei servizi di assistenza socio-sanitaria per i tossicodipendentiProfiliParametriMediciAInfermieri professionaliBAssistenti socialiCPsicologiDOperatori socio-sanitari volontariEA = 1 unità nelle ULSS 1-5-8; 3 unità nelle ULSS 3-12B = 2 unità nelle ULSS 1-5-8; 6 unità nelle ULSS 3-12C = 1 unità (vedere nota a tabella 13)D = 1 unità (vedere nota a tabella 13)E = secondo convenzioni localiNota (1): Le maggiori dotazioni delle ULSS n. 3 e 12 devono far fronte anche al servizio nei «centri-accoglienza» (art. 43 della legge regionale di piano).Nota (2): Le dotazioni vanno aggiustate per garantire la copertura del servizio per 12 ore giornaliere, da estendere a 24 per i SAT con «centri-accoglienza».Nota (3): Nelle ULSS non elencate l'istituzione dei SAT è facoltativa.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 16(Legge di piano - articolo n. 45)Articolazione degli uffici di direzione delle ULSS. Numero massimo dei settori nel triennio di validità del piano e criteri per gli accorpamentiSettori a responsabilitàULSSSanitariaAmministrativaSocialeTotaleAAAA14419233173551114321654419633177331784318922151033171133171255111Tot.42401294A = Numero dei settori da prevedere in pianta organica.Nota (1) Indicazioni per gli accorpamenti dei settori:-Prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro con Medicina legale e con Formazione ed educazione sanitaria-Amministrazione del personale con Gestione delle convenzioni e con Servizi tecnologici-Amministrazione economico-finanziaria con Economato e Provveditorato.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 17/1(Legge di piano - articolo n. 45)Elenco delle materie da ricomprendere nei settori dell'ufficio di direzioneSettori a responsabilità sanitariaFormazione del personale ed educazione sanitaria1.formazione di base del personale infermieristico e tecnico2.formazione permanente degli operatori in servizio3.iniziative di educazione sanitaria della popolazione4.ricerca finalizzataIgiene ambientale e del lavoro1.coordinamento dei progetti obiettivo2.realizzazione delle mappe di rischio3.informazione sulla tutela della salute nei luoghi di lavoro4.interventi di prevenzione negli ambienti di lavoro5.convenzione con le aziende per la realizzazione di interventi non ricompresi tra quelli istituzionali6.vigilanza sull'ambiente7.salvaguardia della compatibilità degli insediamenti abitativi e produttivi8.igiene del suolo e dell'abitato9.igiene degli alimenti e bevande10.tutela delle acque superficiali dagli inquinamenti e difesa della qualità delle acque destinate ad uso potabile11.lotta agli inquinamenti atmosferici12.profilassi delle malattie infettive diffusive13.tutela sanitaria dall'uso di sorgenti radiogeneAssistenza sanitaria e farmaceutica1.servizi distrettuali di cura e riabilitazione2.servizi domiciliari di cura e riabilitazione3.tutela materno-infantile e dell'età evolutiva4.assistenza alle fasce marginali di popolazione5.tutela socio-sanitaria della popolazione anziana6.aspetti organizzativi delle convenzioni per l'assistenza medico-generica e pediatrica7.coordinamento dell'assistenza domiciliare e specialistica8.igiene mentale ed assistenza psichiatrica9.prevenzione e cura delle tossicodipendenze10.tutela sanitaria delle attività sportive11.assistenza riabilitativa12.assistenza in regime di ricovero ospedaliero13.assistenza poliambulatoriale ospedaliera14.assistenza in regime di day-hospital15.guardia medica16.protocolli e repertori farmacoterapeutici17.informazione sui farmaci18.sperimentazione clinica controllata19.erogazione dell'assistenza farmaceutica - controllo sull'applicazione delle convenzioni20.vigilanza sulle farmacie21.predisposizione ordinativi per acquisto di farmaci e presidi sanitari22.rapporti con i comitati paritetici ex convenzioni articolo 48 L. 833/1978

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 17/2(Legge di piano - articolo n. 45)Elenco delle materie da ricomprendere nei settori dell'ufficio di direzioneMedicina veterinaria1.profilassi delle zoonosi e altre malattie infettive e diffusive degli animali2.programmi di bonifica sanitaria degli allevamenti3.vigilanza, coordinamento e controllo sull'attuazione dei piani di profilassi4.vigilanza sull'importazione, esportazione e transito degli animali, delle carni e degli altri

prodotti di origine animale5.vigilanza su impianti e concentramenti di animali, impianti di raccolta e risanamento di sottoprodotti, avanzi e rifiuti6.vigilanza sui ricoveri di animali, sulle stalle di sosta, sui mercati, le fiere e i pubblici abbeveratoi7.vigilanza sul trasporto di animali e prodotti nonché sugli spostamenti dei pascoli8.vigilanza e controllo sulla riproduzione animale, sulle stazioni di monta, gli impianti di fecondazione artificiale, gli ambulatori per la cura della sterilità9.vigilanza ed ispezioni sugli animali domestici sinantropi e selvatici, per accertare eventuali modificazioni dell'equilibrio ambientale10.vigilanza sulla produzione, il commercio, la distribuzione e l'impiego dei mangimi e degli integratori11.vigilanza sugli ambulatori per la cura degli animali12.vigilanza, ispezione e controllo sulla somministrazione dei farmaci per uso veterinario13.vigilanza sul rispetto delle norme che disciplinano l'utilizzazione degli animali da esperimento e sui prelievi di organo14.attuazione dei programmi di propaganda ed educazione sanitaria verso gli allevatori15.organizzazione e vigilanza sull'assistenza zooiatrica16.assistenza tecnica permanente e informazione sanitaria veterinaria agli allevatori17.vigilanza e controllo sugli impianti di macellazione, trasformazione, conservazione, deposito, distribuzione e vendita delle carni e di altri alimenti di origine animale18.ispezione e vigilanza veterinaria su carni, uova, prodotti ittici, miele, additivi, coloranti e

succedanei nelle fasi di produzione, trasformazione, deposito, trasporto e distribuzione.Settori a responsabilità amministrativaAmministrazione del personale1.piante organiche2.assunzione, cessazioni dal servizio, stato matricolare3.verifiche orari di lavoro, permessi e congedi4.trattamento economico, previdenza, assistenza, quiescenza5.disciplina

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato a - tabella n. 17/3(Legge di piano - articolo n. 45)Elenco delle materie da ricomprendere nei settori dell'ufficio di direzioneSettori a responsabilità amministrativaAmministrazione economico-finanziaria1.bilanci, rendicontazioni2.impegni, accertamenti, emissione mandati e reversali3.rapporti economico-finanziari inerenti i servizi ULSS4.analisi economica dei costi sanitari5.rapporti economico-finanziari con altri enti e privati6.contenziosoAmministrazione economato e provveditorato1.inventario2.gestione beni inventariati3.acquisti4.servizi economali di lavanderia, cucina guardaroba5.parco macchine6.magazzinoGestione dei servizi tecnologici1.beni immobili, progetti di ristrutturazione ampliamenti2.manutenzione beni mobili e immobili3.impiantiGestione delle convenzioni1.problemi amministrativi delle prestazioni sanitarie2.convenzioni internazionali Cee e rapporti bilaterali3.prestazioni economiche agli invalidi di guerra e alle categorie protette4.elenchi dei medici e anagrafe degli assistibili5.segretariato commissioni paritetiche previste dagli accordi nazionali unici ex art. 48 legge n. 833/1978Settori a responsabilità socialePrevenzione e promozione sociale1.attuazione legislazione sociale per tutela materno-infantile2.attività di aggregazione sociale3.servizi per il tempo libero4.integrazione sociale dei cittadini a rischio di emarginazione5.promozione sociale degli anzianiPrestazioni socio-assistenziali1.assistenza economica2.supporti socio-assistenziali per l'assistenza domiciliare3.soddisfacimento di esigenze abitative4.interventi socio-assistenziali a favore dei minori5.affidamento familiare6.vigilanza sui servizi residenziali

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 18(Legge di piano - articolo n. 45)Elencazione dei servizi comuni dell'ufficio di direzione e loro attribuzione alla responsabilità dei coordinatoriServiziResponsabilitàSegreteria degli organi politico-amministrativiamministrativaProgramma comprensoriale, sistema informativosanitariaMobilità del personale sanitario all'interno dei servizi dell'ULSSsanitariaVigilanza e ispezione sull'ambientesanitaria

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 19(Legge di piano - articolo n. 45)Criteri pre l'articolazione dei settori dell'ufficio di direzione nelle sezioniSettoriSezioniFormazione del personale ed educazione sanitaria-Formazione (1, 2)-Educazione sanitaria e ricerca (3, 4)Igiene ambientale e del lavoro-Prevenzione nei luoghi di lavoro-Profilassi e prevenzione nell'ambiente di vita-(1,6,7,8,9,10,11,12,13)Assistenza sanitaria e farmaceutica-Assistenza sanitaria di base (da 1 a 6,8,9,15 e 22)-Area delle funzioni integrative dei servizi di base - ospedalieri ed extraospedalieri (7,13)-Assistenza ospedaliera e day-hospital (12,14)-Assistenza farmaceutica (16,17,18,19,20)Medicina veterinaria-Sanità animale ed igiene degli allevamenti e delle produzioni animali ( da 1 a 16)-Igiene delle produzioni e commercializzazione degli alimenti di origine animale (17,18)Medicina legale-(unica soluzione)Amministrazione del personale-Gestione del ruolo nominativo del personale delle U.L.S.S. (da 1 a 3)-Trattamenti economico-previdenziali e aspetti disciplinari (4 e 5)Amministrazione economico-finanziaria-Bilanci e rendiconti (1)-Impegni, accertamenti ordinativi, contenziosi (2 e 6)-Rapporti economico-finanziari (3,4,5)Economato e provveditorato-Provveditorato (1,2,3,5)-Economato (4,6,7)Servizi tecnologici-(unica sezione)Gestione delle convenzioni-Prestazioni, convenzioni Cee e altri accordi supernazionali, assistenza speciale alle categorie protette-Anagrafe assistibili, segretariato commissione paritetichePrevenzione e promozione sociale - interventi socio-assistenziali-(unica soluzione)

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 20(Legge di piano - articolo n. 49)Parametri di riferimento per la strutturazione dei servizi di medicina veterinariaProfiloParametroVeterinari dei servizi di sanità pubblica4Veterinari dei servizi di igiene degli alimenti4Vigili sanitari per i servizi veterinari2Addetti alle unità operative antirabbiche e di disinfezione2Nota (1) Il parametro esprime il numero minimo di unità per ULSS. Tale numero va aggiustato in rapporto:-alla consistenza del patrimonio zootecnico (vedere anche i parametri della Cee)-alla situazione orografica del territorio-agli impianti dell'area delle produzioni animali-ai punti obbligatori di ispezione delle carni e degli impianti per la produzione, distribuzione e vendita delle carni e degli altri prodotti di origine animale-alla quantità dei controlli di pertinenza dei servizi di medicina veterinaria-ai compiti delle unità operative antirabbiche e di disinfezione.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 21(Legge di piano - articolo n. 49)Valori-soglia di produzione di carne per l'ammissibilità dei centri di ispezione presso i macelli pubblici e privatiAnnoValori-soglia198550019861.00019871.500Nota (1) I valori-soglia sono espressi in quintali per anno.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 22(Legge di piano - articolo n. 50)Parametri di riferimento per la strutturazione dei servizi di prevenzione e tutela nei luoghi di lavoroProfiloParametroIngegnereAMedicoAChimico (laureato)BBiologoCAgronomoAGeometraAPerito industriale-elettronicoBPerito industriale-meccanicoBPerito industriale-chimicoATecnico dell'ambienteDInfermiere professionaleDPsicologoA [°]A = presenza in tutte le ULSSB = presenza nelle ULSS con concentrazioni industrialiC = presenza nelle ULSS con concentrazione di industrie alimentariD = presenza di almeno due unità per ULSSNota [°] Vedere annotazione alla tabella 13.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 23/1(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche decentrabili presso tutte le ULSS e livelli poliambulatoriali di erogazioneLivello della prestazioneBrancaTipologia delle prestazioniambul. diPoliambulatorioOspedalespecialisticadistret.Diurnoextra

ospedal.Ospedal.AnestesiologiaVisita di accertamento pre-operatoriosisiTerapia antalgicasisiAssistenza per contrastografia in soggetti a rischio od altre indagini diagnostico-terapeutiche complessesisiCardiologiaVisite clinichesisisiECG sisisiECG con prova di sforzosisiOscillografiasisisiPoligrafia senza e con prove funzionalisiChirurgiaPietismografiasiVisite clinichesisiContinuità diagnostico-terapeutica mediante: medicazioni, piccoli interventi (incisione ascessi e flemmoni, asportazioni cisti, ecc.), piccole manovre chirurgiche (sostituzione cateteri, proctologia, verruche, elettrobisturi, ecc.)sisisiBiopsiesisiDermatologiaVisite clinichesisiRicerche allergologiche per via percutanea, paich-test, prik-testsisiContinuità diagnostico-terapeutica

mediante: asportazione piccole neoformazioni benigne cutanee (verruche, lipomi, ecc.)sisiDermatologia correttiva (diatermocoagulazione, elettrocauterio, azoto liquido, ecc.)sisiBiopsiesiFisiochinesiterapiaVisite cliniche per programma terapeuticosisiMassochinesiterapiasisisisiFisioterapia strumentalesisiProve ergometrichesisiAerosol terapiasisisiMedicina interna (diabetologia, endocrinologia, gastroenterologia)Visite clinichesisiTrattamenti farmacologici infusivi e trasfusionalisisiRegione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 23/2(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche decentrabili presso tutte le ULSS e livelli poliambulatoriali di erogazioneLivello della prestazioneBrancaTipologia delle prestazioniambul. diPoliambulatorioOspedalespecialisticadistret.Diurnoextra

ospedal.ospedal.NeurologiaVisite clinichesisiECGsiOculisticaVisite clinichesisiRifrazionisisiTonometriasisiGonioscopiasisiPerimetriasisiEsercizi ortotticisisiContinuità diagnostico-terapeutica mediante: sondaggi, irrigazioni vie lacrimalisisiMedicazionisisiPiccoli interventi chirurgici (inalazioni endoorbitali e sottocongiuntivali, incisioni ascessi, orzaioli, asportazione neoformazioni benigne, ecc.)sisiPiccola infortunistica (corpo estraneo, causticazioni, ecc.)sisiOdontoiatriaVisite clinichesisisiTerapia conservativasisisiEstrazionisisisiProtesisisiOrtodonziasisiOrtopedia

traumatologiaVisite clinichesisiContinuità diagnostico-terapeutica mediante: medicazioni, artrocentesi, infiltrazioni endoarticolari. Applicazione e rimozione bendaggi gessati semplici (per distorsioni, lussazioni semplici piccole medio articolazioni, fratture senza spostamento)sisiBusti gessati ed apparecchi gessati complessisisiOstetricia e ginecologiaVisite clinichesisisiContraccezione (anche intrauterina)sisisiMonitoraggio gravidanza normalesisisiMonitoraggio gravidanza a rischiosiPrelievo Pap TestsisisiAmnioscopia - colposcopiasiInterruzione volontaria gravidanzasisiContinuità diagnostico-terapeutica mediante: medicazioni vaginali e cervicalisisisiDiatermocoagulazione della portiosisiBiopsia (piccoli interventi)sisiInsufflazioni utero-tubarichesisiRilevazioni battito cardiaco con

ultrasuonisisiRegione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 23/3(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche decentrabili presso tutte le ULSS e livelli poliambulatoriali di erogazioneLivello della prestazioneBrancaTipologia delle prestazioniambul. diPoliambulatorioOspedalespecialisticadistret.Diurnoextra

ospedal.ospedal.OtorinolaringoiatriaVisite clinichesisiEsame audiometrico e reattometricosisiEsame vestibolare ed impedenziometricosiContinuità diagnostico-terapeutica mediante: medicazioni, cateterismo tubarico, insufflazionisisiPiccole manovre chirurgiche (asportazione tappo cerume, corpi estranei non profondi, cauterizzazioni)sisiPiccoli interventi chirurgici prime vie aeree ed orecchio (incisioni ascessi, ematoma del setto, polipi nasali isolati, sinechie nasali, cisti orecchio esterno, ecc.)sisisiBiopsiasisi

Adenoidectomia, tonsillectomiasiPediatria (ove non sia adeguatamente assicurata l'assistenza pediatrica di base)Visite clinichesisisiTrattamenti farmacologici infusivi e trasfusionali periodicisisiBiopsiasisiPneumologiaVisite clinichesisiSpirometria semplicesisiEsame spirografico completosiRieducazione respiratoriasisiEmogasanalisisiMedicina sportivaVisite di accertamento alla pratica agonisticasisiAnalisi di laboratorioPrelievisisisiEsami chimico-clinici e tossicologici (non con tecnica radioimmunologica)sisiEsami batteriologici e microbiologicisisiRegione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 23/4(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche decentrabili presso tutte le ULSS e livelli poliambulatoriali di erogazioneLivello della prestazioneBrancaTipologia delle prestazioniambul. diPoliambulatorioOspedalespecialisticadistret.Diurnoextra

ospedal.ospedal.RadiologiaEsami radiografici di tutti i segmenti dell'apparato scheletricosisiPanoramica dentariasisiRX laringe e laringe diretta e con tecniche stratigrafichesisiRX torace, stratigrafia polmonare, mediastico, cuore e peduncoli vasali anche esolagografiasisiRX digerente (parziale e completa con mezzo di contrasto per os e per clisma, con doppio mezzo di contrasto, e a vuotosisiFisiolografiasisiRicerca radiologica corpi estraneisisiColecistografia per ossisiColecistocolangiografiasisiUrografia, pillografiasisiIsterosalpingografiasisiEndoscopiaEsofagogastroscopiasisiGastroduodenoscopiasisiRettosigmoldoscopiasisiAnorettoscopiasisiColonscopiasisiCistourettoscopiasisiContinuità diagnostico-terapeutica mediante:

piccoli interventi e biopsie in endoscopia (vedi prestazioni indicate nelle relative branche)Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato a - tabella n. 23/5(Legge di piano - articolo n. 51)Criteri per l'individuazione-Specialità previste dall'Accordo collettivo nazionale per gli specialisti ambulatoriali di cui al D.P.R. 22 ottobre 1981;-Elevata frequenza di accesso (attuale e prevedibile);-Esigenza di contestuale supporto per l'attività in regime di ricovero;-Validità diagnostica e clinica delle prestazioni;-Rischio connesso alla esecuzione ambulatoriale;-Disponibilità di personale sanitario specializzato;-Disponibilità di strutture idonee ed eventuali costi di riconversione;-Costo e complessità delle attrezzature necessarie;-Costi di manutenzione.N.B. Ancorché riconducibili alle attività proprie di specialità diverse, sono individuate a sé quelle tecniche diagnostiche che presumono attrezzature e spazi fruibili in comune come l'endoscopia e l'ecografia.Nell'ambito della «medicina interna» sono invece ricomprese discipline quali la diabetologia, l'endocrinologia, la gastroenterologia, in ragione della loro possibilità di assumere, in termini di costi-benefici, propria autonomia organizzativa solo allorquando questa non venga a configurare una soprapposizione di competenze con quelle da assolvere da parte della medicina di base o con quelle assolte da altre discipline, ma trovi ragione motivata di essere nella consistenza della casistica conseguente ad una selezionata specificità di intervento.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 24/1(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche a carattere interzonale (aree di riequilibrio territoriale delle utenze)ServizioPrestazioniAnestesiologiaElettroanalgesia neurolisiCardiologiaElettrocardiografia dinamicaRiabilitazione cardiologica in connessione con il servizio di fisiochinesiterapiaMedicina nucleareTutte le indagini in vivoTrattamenti con radioisotopiIndagini radioimmunologicheNefrologia e dialisiVisite clinicheIndagini funzionaliTrattamento dialitico (ambulatoriale, domiciliare ed in assistenza limitata)NeurologiaElettroencefalogramma poligraficoIndagini telemetriche e videotelemetricheElettromiografiaElettroanalgesiaNeurolisiOculisticaretinografiaLaserterapiaOstetricia-ginecologiaAmniocentesiIsteroscopiaFlussometria liberaCistometrogrammaProfilo pressorio uretralePneumologiaTest di diffusione alveolocapillareProve da sforzo con gasanalisiBroncospirometria separataPletismografia corporeaUrologiaTest urodinamiciRiabilitazione vescicaleRegione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 24/2(Legge di piano - articolo n. 51)Elenco delle prestazioni specialistiche a carattere interzonale (aree di riequilibrio territoriale delle utenze)

ServizioPrestazioniEndoscopiaLaringoscopiaTracheobroncoscopiaArtroscopiaFisiochinesiterapiaMeccanoterapie passiveBilancio articolare e muscolareImmunoematologia e trasfusionaleTutte le prestazioni di competenza del Centro trasfusionale a norma della legge n. 592/1967 e del relativo regolamento di attuazioneLe prestazioni relative alla prevenzione, diagnosi e trattamento della malattia emolitica del neonatoLaboratori analisi estologia e citologiaCurve e test da stimolazione in ginecologiaAltri dosaggi di richiesta poco frequente con curve e test da stimolazioneCurve e dosaggi multipli di farmaci nel sangueDismissione insulinicaDeterminazione del peptide CDeterminazione degli anticorpi anti-insulinaCitodiagnostica ormonale e tumoraleIndagini istologiche (per inclusione o congelamento)RadiologiaArteriografia selettivaFlebografiaLinfografiaBroncografia selettivaColpocistogrammaCistometrografia minzionaleChain testMammografiaTermografia mammariaDiagnostica con ultrasuoniEcodopplerEcocardiografiaEcotomografia d'organoDiagnostica fetale e placentare

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 25(Legge di piano - articolo n. 51)Elencazione dei presidi e servizi multizonali ed indicazione delle relative sediServizi e presidiSediPresidio multizonale di prevenzionePerugia e terniAssistenza ai trapianti e immunodepressiPerugiaImmunologia dei trapiantiPerugiaPrelievo e trapianto di corneaPerugiaTrapianto di midolloPerugiaNeuroradiologia e tomografia computerizzataPerugia e TerniRadioterapiaPerugia e TerniElettrofisiologia e

impianti pace-makerPerugia e TerniEmodinamica ed angiocardiografiaPerugia e TerniNeurochirurgiaPerugia e TerniOncologia medicaPerugia e terniMedicina sportiva [*]PerugiaNota [*]: articolo 9 della L.R. 79/1981.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 26(Legge di piano - articolo n. 52)Elenco delle discipline da indicare per la prescrizione del rapporto di lavoro a tempo pienoArea funzionaleDisciplinaMedicinaAnatomia e istologia patologiaCardiologia (con unità coronarica)EmodialisiImmunoematologia e servizio trasfusionaleLaboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologicheMedicina nucleareNeuroradiologiaPediatriaRadiologiaRecupero e rieducazione funzionale dei motulesi e dei

neurolesiVirologiaChirurgiaAnestesia e rianimazioneChirurgia generaleNeurochirurgiaOrtopedia e traumatologiaOstetricia e ginecologiaPrevenzione e sanità pubblicaUfficio di direzione dell'ULSS [*]Direzione sanitariaMedicina del LavoroNota [*]: con responsabilità apicale e immediatamente sub-apicaleN.B.: per i provvedimenti di prescrizione, vanno osservati i criteri indicati nel D.P.R. n. 761/1979 e nell'accordo nazionale unico di lavoro del comparto sanitario.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 27(Legge di piano - articolo n. 54)Criteri di riparto tra le ULSS del Fondo sanitario regionale per spese correntiVoci di spesaCriterio di ripartoServizi multizonalispesa realeServizi e presidi sanitari a gestione direttaspesa realeConvenzioni case di cura privata per assistenza ospedalieraspesa realeConvenzioni stabilimenti termalispesa realeConvenzioni per assistenza specialistica esternaspesa realeAssistenza medico-generica pediatrica e guardia medicapopolazione residenteMedicina legalepopolazione residenteAssistenza farmaceuticapopolazione residenteAssistenza integrativapopolazione residenteAssistenza indirettapopolazione residenteIl riparto dovrà tenere conto delle quote di entrate proprie delle ULSS da destinare al finanziamento delle spese correnti.

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 28(Legge di piano - articolo n. 56)Criteri di riparto tra le ULSS del Fondo sanitario regionale per la spesa in conto capitaleDenominazioneCriterio di ripartoFondo sanitario regionale per 1/3 in rapporto popolazione residenteinvestimenti di mantenimento1/3 in rapporto presidi e servizi sanitari (espressi in termini di spesa)1/3 in rapporto posti letto ospedalieri calcolati in riferimento al tasso di utilizzazione- Sulle quote per investimenti di mantenimento possono essere riservate somme non superiori al 30% per interventi specifici prioritari ed indilazionabiliFondo sanitario regionale per Secondo programmi specifici delle ULSS conformi alle indicazioni di Piano e investimenti di innovazioneapprovati dalla Giunta regionale - Sulle quote per investimenti di innovazione possono essere riservate somme complessivamente non superiori al 30% da attribuire alle ULSS in base ai parametri popolazione residente, incidenza presidi e servizi

sanitari, posti letto ospedalieri rapportati al tasso di utilizzazioneFondo sanitario regionale per In base ai programmi delle ULSS approvati dalla Giunta regionale.investimenti di trasformazione

Regione dell'Umbria - piano socio-sanitario regionale 1985-1987Allegato A - Tabella n. 29(Legge di piano - articolo n. 56)Previsione del Fondo sanitario-regionale per investimenti per il triennio 1985-1987Previsione del finanziamentoDenominazioneDestinazione198419851986Tot. triennioFondo a destinazionevincolataAttivazione nuovo ospedale S. Andrea delle Fratte4.400.000.0004.400.000.000Fondo sanitario regionale per investimenti di mantenimentoRecupero degrado ed obsolescenza del patrimonio al fine del mantenimento dei livelli quali-quantitativi raggiunti3.026.000.0005.111.000.0007.123.000.00015.260.000.000Fondo sanitario - Completamento regionale peropere in corsoinvestimenti di- Adeguamento einnovazionerinnovo:a) rete ospedaliera3.783.0006.310.000.0006.947.000.00017.040.000.000b) poliambulatoric) distretti sanit.d) presidio multizonale di prevenzionee) servizi di emergenzaf) strutture alternative al ricoverog) rete informatica e dei servizi generaliFondo sanitario- Riconversioneregionale investimentipresidi ed altredi trasformazioneattività1.044.000.0002.068.000.0004.176.000.0007.306.000.000- Trasformazione impiantistiche (adeguatamente alle vigenti normative)- Trasformazioni ex laboratori provinciali di igiene e profilassi in laboratori di sanità pubblicaTotale12.253.000.00013.509.000.00018.246.000.00044.006.000.000

Allegato B

Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1985-1987

Indicazioni programmatiche

Sezione 1 - Le premesse

Sottosezione 11 - Il Piano e le riforme

11.1 Il Piano e la crisi del sistema socio-sanitario italiano

11.2 Il Piano e le prospettive della riforma

11.3 Piano regionale e piano nazionale

11.4 Il Piano, la riforma dell'assistenza e il riordino delle funzioni socio-assistenziali

11.10 Il Piano 4 e la crisi del sistema socio-sanitario italiano

Il primo Piano socio-sanitario dell'Umbria interviene in una situazione di crisi del sistema sanitario italiano, collegata alla più ampia crisi economica generale del Paese.

tale crisi riguarda:

- la difficoltà e le incertezze relative alla completa attuazione della legge 833;

- le prospettive innovatrici della riforma sanitaria;

- la possibilità di mantenere gli attuali livelli di erogazione dei servizi;

- la capacità di tenuta delle strutture sanitarie pubbliche;

- la mancata emanazione della legge quadro di riforma dell'assistenza.

11.20 Il Piano e le prospettive della riforma

Di fronte a queste preoccupazioni reali, il Piano socio-sanitario propone un codice di comportamento che si basa:

- sulla volontà di dare piena attuazione, in Umbria, alla legge istitutiva del S.S.N., coerentemente con un impegno che ha fatto di questa Regione un protagonista delle battaglie per la realizzazione del S.S.N. sul piano nazionale;

- sul convincimento che i principi innovatori della riforma vanno riconfermati anche per affrontare meglio la crisi economico-finanziaria;

- sulla necessità di non ridurre i livelli di assistenza sanitaria conquistati e consolidati nel corso degli ultimi decenni, fatta salva la opportunità e necessità di verificarne la coerenza rispetto ad obiettivi di qualità della salute, senza difendere quegli spazi di assistenzialismo che hanno contribuito, peraltro, alla degenerazione del precedente sistema;

- sulla opzione per un servizio sanitario che, nel rispetto dei fondamenti pluralistici della società italiana, trovi nelle strutture pubbliche, adeguatamente trasformate e razionalizzate, il principale strumento per garantire ai cittadini dell'Umbria il rispetto del dettato costituzionale sul diritto alla salute.

11.30 Piano regionale e Piano nazionale

Il primo Piano socio-sanitario regionale esprime la volontà della Regione Umbria di non subordinare più le sue scelte programmatorie alla presenza del Piano sanitario nazionale. Infatti a più di cinque anni dall'entrata in vigore della legge che istituisce il S.S.N., l'assenza di tale strumento preliminare non può più costituire un momento di attesa da parte delle Regioni, pena la degradazione di tutto il sistema sanitario locale.

Né possono costituire motivo di indugio le preoccupazioni sulla adeguatezza delle risorse finanziarie destinate al Fondo sanitario nazionale, preoccupazioni che con l'andare del tempo assumono contorni sempre più netti man mano che si consolida la tendenza a sottodimensionare l'entità degli stanziamenti rispetto ai fabbisogni oggettivamente determinati.

In queste condizioni, l'impegno della Regione nel campo della programmazione socio-sanitaria va inteso da un lato come una sollecitazione affinché il livello centrale dello Stato faccia fronte alle sue responsabilità, e dall'altra come un contributo affinché le discussioni defatiganti sulla entità della spesa sanitaria pubblica ammissibile siano fondate su presupposti, reali oltre che realistiche, grazie alla selezione degli obiettivi e alla evidenziazione di quelle azioni programmatiche che sono volte non alla perpetuazione del sistema precedente ma alla riforma.

11.40 Il Piano, la riforma dell'assistenza e il riordino delle funzioni socio-assistenziali

Il Piano prende atto della sfasatura tra la riforma sanitaria e quella socio-assistenziale, sfasatura dovuta alle resistenze che hanno finora impedito a quest'ultima di divenire operante. Entro tali limiti, il Piano si presenta come strumento unitario per la programmazione degli interventi sanitari e di quelli socio-assistenziali, ai sensi della L.R. n. 65 del 1979 e L.R. n. 29 del 1982.

Per quel che concerne in particolare le funzioni socio-assistenziali, il Piano propone alcuni primi obiettivi di attuazione della L.R. n. 29 del 1982 soprattutto nei campi più direttamente attinenti alla tutela della salute, rinviando al primo aggiornamento annuale la definizione degli altri obiettivi.

Sottosezione 12 - Le caratteristiche del Piano

12.1 La metodologia del Piano e i suoi presupposti

12.2 Gli obiettivi di massima del triennio, il metodo dei progetti mirati

12.3 Le priorità

12.4 La strategia di fondo

12.5 Presupposti di coinvolgimento

12.10 La metodologia del Piano e i suoi presupposti

Le difficoltà del quadro politico-economico obbligano il Piano regionale ad un'estrema selettività ed essenzialità delle scelte, per concentrare queste ultime su quegli aspetti della programmazione che costituiscono il collo di bottiglia attraverso cui dovrà passare qualunque ulteriore scelta decisa a livello nazionale.

Nella consapevolezza di questi ultimi, il primo Piano socio-sanitario regionale vuole recuperare criticamente tutte le esperienze acquisite in Umbria sia nella programmazione che nella gestione dei servizi sanitari e socio-assistenziali da parte del potere locale con la convinzione di trovare dentro la storia sanitaria umbra, senza trionfalismi, i presupposti capaci di evitare la divaricazione, sempre incombente, tra il momento della progettazione e quello dell'attuazione.

Di qui anche l'opzione per un Piano socio-sanitario inteso come strumento legislativo predisposto per la ricognizione delle realtà messe in opera, e quindi aperto:

- alla sperimentazione;

- alle verifiche in corso di attuazione;

- agli aggiornamenti annuali.

Pertanto il Piano in ogni fase della sua elaborazione ed attuazione presuppone il contributo:

- degli amministratori dei Comuni e delle ULSS, ai quali vengono richiesti programmi comprensoriali che lo adattino alle singole realtà territoriali, e che ne verifichino le coerenze e la fattibilità;

- degli operatori socio-sanitari, dei quali si impone una presenza critica nella predisposizione e realizzazione dei programmi;

- della popolazione, che senza alcuna separazione ai momenti istituzionali deve essere coinvolta nelle scelte, nel modo di gestirle e nelle conseguenti verifiche, attivando momenti di partecipazione reale in primo luogo nei distretti.

12.20 Gli obiettivi di massima del triennio. Il metodo dei programmi mirati

Per le carenze sopracitate il primo Piano socio-sanitario regionale non intende affrontare l'universo dei problemi né dare risposte compiute a quelli che affronta. Esso indica, all'interno dei problemi presi in considerazione, quelle iniziative che sono potenzialmente più capaci di dare avvio ad un processo che troverà ulteriori spinte nei successivi aggiornamenti, a condizione che gli obiettivi primari siano raggiunti in tutte le ULSS: donde l'importanza fondamentale degli aggiornamenti annuali, concepiti come elementi dinamici di una pianificazione per cicli triennali scorrevoli.

Inoltre, data l'allarmante situazione finanziaria del comparto il Piano è consapevole che, ferma restando l'esigenza di garantire a tutta la popolazione della Regione livelli omogenei di tutela sanitaria, molti degli interventi innovativi necessari per dare un volto al nuovo sistema sanitario italiano e a realizzare i contenuti fondamentali della riforma, oltre che essere selezionati nel loro ventaglio non potranno coinvolgere inizialmente tutta la popolazione né tutto il territorio regionale. Si rende pertanto inevitabile una strategia che proceda per «programmi mirati» a gruppi di popolazione e a particolari aree territoriali: ciò significa che nei casi indicati dal Piano con tale espressione le ULSS dovranno individuare realisticamente le aree di intervento e la popolazione interessata, assicurando preventivamente la fattibilità dei programmi stessi in base alla disponibilità di risorse conoscitive, umane e finanziarie.

12.30 Le priorità

Il primo Piano socio-sanitario punta in particolare:

- a definire l'assetto organizzativo del S.S.R.;

- a realizzare alcune prime modifiche sostanziali nel funzionamento dei servizi;

- a dare alcune risposte iniziali all'esigenza di elevare il livello qualitativo delle prestazioni socio-sanitarie;

- ad accompagnare il rinnovamento delle strutture con misure di razionalizzazione della spesa, intervenendo sulle sacche di improduttività mediante misure di riconversione e di risparmio;

- a predisporre gli elementi di base e gli strumenti essenziali per conoscere l'evoluzione dello stato di salute della popolazione;

- a governare la spesa sulla base delle previsioni;

- ad integrare i servizi sanitari con quelli socio-assistenziali secondo priorità che tengano conto anche delle effettive disponibilità dei Comuni e delle Province.

12.40 La strategia di fondo

Il Piano socio-sanitario dell'Umbria si riallaccia agli obiettivi di fondo della nuova strategia per la tutela della salute, strategia che si impernia:

- sullo sviluppo della prevenzione ambientale;

- sul potenziamento dell'assistenza socio-sanitaria di base, anche rafforzando i raccordi con il complesso dei servizi dell'area integrativa;

- sull'integrazione tra i servizi sanitari e quelli socio-assistenziali attinenti alla tutela della salute;

- sulla razionalizzazione del sistema dei servizi specialistici e sulla sua finalizzazione come area funzionale integrativa dell'assistenza di base;

- sulla qualificazione dell'ospedale come presidio di degenza per necessità sanitarie che richiedono sia in fase diagnostica che curativa l'uso congiunto di risorse umane e strumentali non decentrabili, con particolare riguardo alla funzione di presidi di degenza per necessità sanitarie acute, e sul contestuale sviluppo di forme alternative di assistenza.

Questa strategia chiede che da parte delle ULSS si persegua la razionalizzazione e qualificazione della spesa sanitaria e sociale mediante:

- un uso coerente delle risorse umane, finanziarie e conoscitive, con un impegno particolare per la riconversione delle attività attualmente gravanti in maniera impropria sull'ospedale;

- la finalizzazione delle risorse aggiuntive nelle direzioni sintetizzate nel precedente capoverso;

- l'integrazione e la gestione unitaria di tutte le risorse impegnate nei servizi socio-sanitari, quale che sia l'attribuzione e la distribuzione delle competenze;

- un impegno per eliminare gli sprechi e per lottare contro ogni forma di consumismo.

Ancora la piena esplicazione delle potenzialità della programmazione socio-sanitaria è subordinata al raggiungimento degli obiettivi del Piano per ciò che concerne:

- la qualificazione culturale e professionale degli operatori;

- l'autonomia tecnico-funzionale dei servizi;

- la partecipazione della popolazione direttamente interessata alla gestione dei servizi;

- la predisposizione di un sistema di informazioni e conoscenze che sia anche la base per la promozione culturale e l'educazione sanitaria della popolazione.

12.50 Presupposti di coinvolgimento

In conclusione la nuova strategia per la tutela della salute impegnata in profondità tutta la società regionale.

Ad essa devono concorrere in particolare:

- la popolazione, chiamata a partecipare attivamente a scelte di politica sanitaria che mettono in discussione modelli consolidati di comportamento in terna di salute;

- le formazioni politiche, cui spetta sviluppare i valori della riforma sanitaria, sia direttamente che tramite il loro impegno nelle istituzioni rappresentative;

- le organizzazioni sindacali dei lavoratori in quanto portatrici degli interessi generali dei lavoratori stessi;

- il movimento delle donne in quanto portatore delle tematiche di emancipazione e di liberazione e soggetto attivo per la difesa della salute della donna;

- le organizzazioni degli imprenditori e quanti altri hanno responsabilità imprenditoriali nel mondo della produzione, per i compiti che loro derivano dal fatto che molti tra i più gravi rischi della salute si determinano nei luoghi di lavoro;

- il mondo della cultura e tutta la società scientifica regionale, cui si chiede di mettere a disposizione della collettività le conoscenze che servono a difendere lo stato di salute e ad applicare ciò che lo sviluppo tecnico-scientifico realizza per la tutela socio-sanitaria della popolazione;

- le amministrazioni locali, e specialmente i Comuni i quali hanno un proprio ruolo politico-istituzionale a valenza generale, e che esercitano inoltre funzioni di amministrazione attiva in materia soprattutto di prevenzione primaria, dato che l'assetto del territorio e l'assistenza sociale fanno capo alla diretta responsabilità dei singoli Comuni;

- gli amministratori delle ULSS chiamate a gestire le funzioni dei Comuni e che pertanto hanno ricevuto in consegna la responsabilità complessiva di un sistema di servizi che dovrà essere amministrato con criteri aperti, senza cedere a tentazioni di separatezza né ricalcare precedenti impostazioni aziendalistiche;

- gli operatori socio-sanitari e le loro legittime rappresentanze che sono l'elemento decisivo per far si che quanto precede si traduca in interventi concreti sulla popolazione e produca effetti positivi sulla salute.

Sezione 2 - Il modello funzionale

Sottosezione 21 - La prevenzione primaria

21.1 Il coordinamento istituzionale della prevenzione

21.2 I livelli di intervento

21.3 La strumentazione normativa ed informativa

Capitolo 21.1: «Il coordinamento istituzionale della prevenzione»

21.10 Introduzione

Lo sviluppo organico delle azioni per tutelare l'ambiente di vita e di lavoro richiedente il coordinamento operativo intorno all'ULSS di tutti gli interventi mirati a tale obiettivo, e che sono distribuiti tra vari livello di competenza.

Il modello funzionale del S.S.R. indica anzitutto la necessità di sciogliere, quanto meno sul piano operativo, il nodo dei trasporti tra ULSS e Comuni. Il Comune è infatti titolare delle principali attribuzioni relative alla tutela dell'ambiente di vita, inoltre attribuzioni dirette competono al Sindaco (e solo a lui) per quanto concerne l'adozione di provvedimenti di carattere ordinatorio sia sull'ambiente di vita che su quello di lavoro.

Occorre pertanto che Comune e Sindaco siano in grado di avvalersi dell'ULSS come struttura tecnica, senza necessità di dotarsi di propri organismi operativi.

Occorre inoltre che vengano fissate procedure omogenee su tutto il territorio regionale per quanto attiene all'attivazione delle competenze del Comune e del Sindaco. Queste procedure debbono essere lineari e chiare per tutti.

Ogni atto che debba concludersi con un provvedimento amministrativo (quale ne sia la natura) deve essere seguito dal Comune fin dall'inizio, ossia fin dal momento in cui il cittadino attiva la pubblica amministrazione. Il cittadino (sia come tale che come titolare di attività economica) ha il diritto che egli venga indicata una sola porta di ingresso nei suoi contatti con la pubblica amministrazione.

Occorre infine che il tecnico fornito dall'ULSS possa partecipare alla pari degli altri tecnici del Comune all'istruttoria di quegli atti di amministrazione corrente, che si concludono con provvedimenti amministrativi del Comune o del Sindaco.

Un secondo momento di coordinamento intorno all'ULSS concerne le funzioni dell'amministrazione provinciale, in quanto la Provincia ha competenze proprie nella tutela dell'ambiente di vita, alcune delle quali sono residuali mentre altre sono di recente attribuzione.

La compresenza sullo stesso territorio di due autorità amministrative chiamate ad affrontare la stessa materia è di per sé un fattore di confusione e disorganicità, nel caso particolare, in cui la Provincia ha diritto ad avvalersi del Presidio multizonale di prevenzione, se tale diritto viene esercitato fuori da un quadro di coordinamento ne può risultare altra confusione e disorganicità.

Il modello funzionale indica la necessità di un terzo momento di coordinamento intorno all'ULSS, relativamente alle competenze esercitate dall'amministrazione centrale, sia direttamente che attraverso i suoi organi ausiliari.

Ciò vale in particolare per l'esercizio delle competenze dell'I.S.P.S.L., il nuovo organismo del S.S.N. che, nato come organo consultivo e di supporto tecnico delle Regioni e delle ULSS per problemi di alta specializzazione nel campo della prevenzione nell'ambiente di lavoro (come il suo gemello Istituto Superiore di Sanità), ha via via mutato aspetto fino a configurarsi come un organismo operativo; da struttura esclusivamente «centrale», esso si è progressivamente decentrato su scala regionale (e subregionale), reintroducendo a quel livello una presenza dell'amministrazione centrale che, sottraendo competenze alle ULSS, contraddice alla logica della riforma. Ciò sarà fonte aggiuntiva di confusione e disorganicità se non si provvederà a stabilire concrete forme di coordinamento, tanto più necessarie se prenderà corpo l'ipotesi di sottrarre ulteriori competenze alle ULSS mediante l'istituzione di un'agenzia nazionale per i corsi detti «grandi rischi».

Tutti questi circuiti di coordinamento individuano un ruolo attivo della Regione, in quanto trattasi di promuovere intese tra soggetti di vari livelli istituzionali, nei confronti dei quali la pressione e l'iniziativa dei Comuni e delle ULSS potrebbero non essere sufficientemente efficaci.

Va poi tenuto presente che anche la Regione è a sua volta titolare di attribuzioni in alcuni settori di questa materia.

Sulla base di quanto sopra esposto, il capitolo 21.1 si articola nei seguenti paragrafi, che trattano il coordinamento tra:

- Comune e ULSS (21.11)

- Sindaco e ULSS (21.12)

- Provincia e ULSS (21.13)

- I.S.S., I.S.P.S.L. e ULSS (21.14)

- Regione e ULSS (21.15).

21.11 Il coordinamento con il Comune

Il Comune si avvale delle strutture tecnico-operative dell'ULSS per le funzioni attinenti la tutela sanitaria dell'ambiente rivolgendosi direttamente al responsabile del competente settore dell'Ufficio di direzione in caso di urgenza altrimenti attivandole tramite il Comitato di gestione.

L'ULSS comunica ai Comuni dell'ambito territoriale i nominativi dei medici e veterinari dipendenti appartenenti all'Ufficio di direzione o assegnati a funzioni territoriali ai fini della loro partecipazione alle commissioni comunali che trattano di urbanistica, di assetto del territorio o di altre materie attinenti la tutela sanitaria dell'ambiente. A tali commissioni i sanitari di cui sopra partecipano con delega del responsabile del competente settore, cui spetta emanare direttive tecniche per uniformare l'esercizio di queste funzioni nell'ambito territoriale delle ULSS.

Il Comune sottopone all'ULSS, per le verifiche di compatibilità previste all'art. 20 della legge 833, i piani urbanistici o i progetti di insediamenti industriali e di attività produttive in genere. Il parere di cui sopra è istruito dal competente settore dell'Ufficio di direzione e trasmesso dal Comitato di gestione entro termini perentori, che possono essere dilazionati su motivate esigenze tecniche d'intesa tra Comune e ULSS.

Viene istituita una Conferenza permanente del sindaci dell'ambito territoriale, con la partecipazione del presidente dell'ULSS. Tale Conferenza ha lo scopo di esaminare l'andamento delle condizioni ambientali nel territorio di competenza, e di concordare i provvedimenti amministrativi che si rende necessario adottare omogeneamente su tutto l'ambito territoriale. La Conferenza si riunisce almeno annualmente, e può essere attivata dal Comitato di gestione dell'ULSS o da un Comune ogni qualvolta ne venga ravvisata la necessità.

Il competente settore dell'Ufficio di direzione provvede all'istruttoria delle pratiche per la Conferenza; inoltre predispone ogni anno una relazione sulla situazione sanitaria dell'ambiente, per il complesso dell'ambito territoriale e analiticamente per ciascun Comune.

21.12 Il coordinamento con il Sindaco

Per quanto concerne le attribuzioni dirette del Sindaco, in aggiunta a quanto esposto al punto 21.11 spetta al responsabile del competente settore dell'Ufficio di direzione istruire per la parte tecnica, in raccordo con gli uffici comunali, i provvedimenti amministrativi che abbiano contenuto ordinativo per motivi contingibili ed urgenti.

Il responsabile del settore può avvalersi del medico o del veterinario delegati ai sensi del paragrafo 21.11.

21.13 Il coordinamento con le Province

Per le attribuzioni di tutela ambientale previste dalle leggi, la Provincia si avvale delle strutture tecnico-operative dell'ULSS con le stesse modalità previste al paragrafo 21.11. Qualora debba avvalersi del Presidio multizonale di prevenzione, la richiesta è inoltrata con le modalità stabilite per il funzionamento di quest'ultimo.

Quando si trattino materie previste tra le attribuzioni della Provincia, questa viene invitata alla Conferenza dei sindaci dell'ambito territoriale dell'ULSS.

21.14 Il coordinamento con l'I.S.S. e con l'I.S.P.L.

Nella piena consapevolezza che debbano essere superate operativamente tutte le ragioni di conflittualità con gli organi ausiliari centrali del S.S.N., anche per non creare ulteriori smagliature che rafforzino non ipotetiche pretese di interventi sull'area della prevenzione da parte di organi statali o comunque centrali esterni al S.S.N., il raccordo con l'Istituto superiore per la prevenzione e sicurezza del lavoro assume particolare rilevanza tra gli obiettivi del modello funzionale.

Occorre pertanto che la presenza nella Regione di un distaccamento di tale istituto non determini sovrapposizioni di interventi o presunzione di autarchia istituzionale, e che la separazione delle competenze, necessaria sul piano istituzionale, venga recuperata attraverso intese programmatiche, di cui dovrà farsi carico, a livello promozionale, la Giunta regionale.

Pertanto il modello funzionale dà spazio a forme di collaborazione che si concretizzino da un lato con il coinvolgimento delle strutture del S.S.R. nei programmi di ricerca dell'Istituto, e dall'altro con la presenza dei responsabili tecnici della struttura locale dell'Istituto nelle attività dipartimentali del Presidio multizonale di prevenzione.

Analogo discorso va fatto per l'Istituto superiore della sanità, nei cui riguardi va però sottolineato il clima ormai consolidato di collaborazione con Regioni e ULSS, clima al quale è indifferente il fatto che l'assenza di strutture periferiche dell'istituto fa venire meno una buona parte dei presupposti di conflittualità con il livello locale del S.S.R.

La collaborazione con i predetti istituti si sostanzia anche nella partecipazione sistematica degli operatori del S.S.R. alle iniziative di formazione ed aggiornamento condotte centralmente, in modo particolare dall'Istituto superiore di sanità.

21.15 Il coordinamento con la Regione

Nel caso in cui la legge nazionale o regionale attribuisca alla Regione competenze dirette in materia di tutela sanitaria dell'ambiente, l'Ufficio regionale competente si avvale delle strutture tecnico-operative dell'ULSS, ivi compreso il Presidio multizonale di prevenzione, con le modalità previste al paragrafo 21.11. Delle richieste e delle relative risposte viene data informazione all'Assessore preposto all'Ufficio socio-sanitario, qualora la richiesta non sia attivata direttamente da quest'ultimo.

Viene costituita la Conferenza regionale dei Sindaci, con finalità analoghe a quelle della Conferenza territoriale. La Conferenza è convocata almeno una volta all'anno dalla Regione. Ad essa vengono invitati anche i presidenti delle ULSS. La Conferenza può essere convocata su richiesta dei Comuni e delle ULSS, anche per sottogruppi, qualora le questioni da discutere interessino ambiti territoriali intermedi tra l'ULSS e la Regione.

Quando siano in discussione materie di competenza delle Province, queste vengono invitate a prendervi parte.

Capitolo 21.2: «I livelli di intervento»

21.20 Introduzione

Definito il quadro dei coordinamenti intorno all'ULSS di tutte le attività finalizzate alla tutela dell'ambiente di vita e di lavoro, e fissati i criteri unitari per l'attivazione della pubblica amministrazione da parte dei cittadini, restano da definire le modalità per il funzionamento dei servizi all'interno dell'ULSS.

Il modello funzionale del S.S.R. prende in considerazione innanzitutto l'individuazione dei livelli di intervento in rapporto alle attribuzioni delle strutture tecnico-operative chiamate in causa.

La tutela sanitaria dell'ambiente impegna tutti i livelli.

Impegna il livello di base, nel quale alcune funzioni possono essere esaurite senza bisogno di ulteriori coinvolgimenti, e che rappresenta in ogni caso l'osservatorio privilegiato per il riscontro dei fattori di nocività e un momento essenziale di attivazione dell'intervento pubblico.

Impegna alcune strutture specialistiche di secondo livello, e in particolare quelle del Presidio multizonale, che presta il suo rapporto alle ULSS con i laboratori e con i servizi operativi.

Impegna infine il livello centrale dell'ULSS, presso il quale si svolgono funzioni di direzione complessiva e di coordinamento organizzativo, e funzioni operative da parte dei servizi ispettivi.

In questi termini, il modello funzionale non fa distinzioni tra il circuito della tutela dell'ambiente di vita e quella della tutela dell'ambiente di lavoro.

Sulla base di queste considerazioni, il capitolo 21.2 si articola nei seguenti paragrafi relativamente alle funzioni (operative e progettuali):

- dell'area di base (21.21)

- dell'area integrativa (21.22)

- dell'area centrale (21.23)

- del Comitato di gestione (21.24).

21.21 Le funzioni dell'area di base

L'area di base partecipa alla tutela sanitaria dell'ambiente mediante attività valutative, attività di vigilanza e, promozione di interventi ispettivi o di altre funzioni operative dell'ULSS.

Le attività di valutazione consistono nella raccolta periodica di elementi descrittivi sulla situazione locale, nella messa in evidenza dei punti di «rischio» e nella proposta di interventi correttivi. Tali attività fanno capo in ultima analisi ai compiti del comitato partecipativo di distretto.

Le attività di vigilanza consistono in accessi diretti da parte degli operatori assegnati al distretto in corrispondenza dei punti di rischio: esercizi pubblici per la vigilanza sugli alimenti e bevande, rete di distribuzione dell'acqua potabile, allevamenti di animali, depositi di rifiuti solidi, impianti per lo smaltimento in loco o per l'allontanamento dei liquami, edifici scolastici ed altre sedi di attività collettive.

Per quanto concerne gli interventi ispettivi, è compito dell'area di base promuovere accessi da parte del personale fornito della qualificazione idonea; vigili sanitari ed altri agenti investiti di pubbliche funzioni, ispettori di polizia giudiziaria, ecc. Tali operatori, anche se non appartenenti all'area di base, devono essere aggregati all'équipes di distretto come operatori «itineranti».

Compete infine all'area di base attivare i servizi operativi dell'ULSS per interventi di bonifica ambientale, o per quanto serva alla rimozione delle nocività ambientali, e che sia praticabile con i mezzi dell'ULSS.

21.22 Le funzioni dell'area integrativa

L'area integrativa è impegnata nella tutela sanitaria dell'ambiente su due piani differenziati: quello zonale e quello multizonale.

Sul piano zonale l'area integrativa fornisce prestazioni di laboratorio, relativamente a rilevazioni (routinarie od estemporanee) risolvibili con l'ausilio di dotazioni acquisibili senza grosso impegno di investimenti, e da affidare a personale di normale qualificazione.

Quanto sopra si riferisce in modo particolare a giudizi soprattutto qualificativi, espressi in termini di presenza o assenza della nocività. Il campo di intervento più appropriato per questo livello è la tutela igienica degli alimenti e bevande con particolare riguardo alla vigilanza sulle mense ed altri servizi collettivi.

Il livello multizonale è impegnato con tutte le sue dotazioni, sia di laboratorio che di servizi operativi. Esso interviene con le modalità e le caratterizzazioni che il modello funzionale illustra nell'apposito capitolo.

21.23 Le funzioni dell'area centrale

L'area centrale è impegnata nella tutela sanitaria dell'ambiente attraverso i servizi operativi che fanno capo direttamente all'Ufficio di direzione, con compiti di controllo (vigilanza e ispezione) sugli ambienti di vita e di lavoro.

Tali servizi ricomprendono personale di vigilanza e tecnici dell'ambiente; questi ultimi hanno anche la funzione di eseguire direttamente rilevazioni strumentali «in loco».

Una parte di questi operatori ha compiti ispettivi sull'ambiente di lavoro e viene perciò fornita della necessaria qualificazione (ufficiali di polizia giudiziaria). Essi accedono sul luogo di lavoro, prescrivono mediante diffida misure correttive, attivano i provvedimenti sanzionatori previsti dalle leggi.

L'Ufficio di direzione organizza i flussi di attività nell'ambito territoriale di competenza, (ivi compresi i flussi informativi), ne coordina l'esecuzione, assicura la fruizione del servizio operativo da parte di tutti i distretti aggregando il personale di vigilanza alle équipes di base secondo criteri di distribuzione per aree territoriali.

L'Ufficio di direzione organizza inoltre le attività di aggiornamento degli operatori e cura i programmi di educazione sanitaria.

L'Ufficio di direzione è infine il tramite per tutti i rapporti con il Presidio multizonale di prevenzione.

21.24 Le funzioni del comitato di gestione

Nell'ambito delle sue attribuzioni istituzionali, il Comitato di gestione svolge alcuni compiti specifici per la tutela sanitaria dell'ambiente.

In particolare tali compiti si estrinsecano attraverso l'attivazione dei rapporti con i Comuni dell'ambito territoriale, secondo quanto esposto nel capitolo 21.1.

Inoltre il comitato di gestione attiva rapporti con le istanze sociali che sono coinvolte nella tutela dell'ambiente, in primo luogo gli imprenditori titolari di attività produttive «a rischio».

Il Comitato attiva infine rapporti con i sindacati e le aziende per l'affidamento all'ULSS di compiti di tutela ambientale aggiuntivi rispetto a quelli attribuiti per legge, ai sensi dell'art. 21 della legge 833.

Capitolo 21.3: «La strumentazione normativa ed informativa»

21.30 Introduzione

La corretta articolazione dell'intervento nei vari livelli di competenza richiede l'uso di strumentazioni funzionali al raggiungimento delle finalità del S.S.R.

Queste strumentazioni sono anzitutto di carattere normativo, in quanto la materia si snoda lungo percorsi che hanno un collo di bottiglia nei provvedimenti amministrativi, occorre pertanto chiarezza sugli obblighi, sui diritti, sui presupposti procedurali, ecc.

Gli interventi di normazione locale sono tanto più necessari in quanto occorre fare un intenso lavoro di coordinamento della legislazione, per estrarre filoni unitari da una produzione normativa disarticolata nel tempo e disomogenea nelle fonti di produzione.

Una particolare espressione dell'attività normativa, specifica per l'ambiente di lavoro, è quella tesa ad ottenere accordi che impegnino aziende ed ULSS su prestazioni aggiuntive rispetto a quelle di competenza istituzionale del S.S.N.; prestazioni alle quali l'azienda sia tenuta vuoi per legge dello Stato vuoi per contratto di lavoro.

Occorrono poi strumentazioni di carattere informativo. A questo riguardo, il modello funzionale far riferimento all'organizzazione generale del sistema informativo socio-sanitario e alle funzioni dell'Osservatorio Epidemiologico, ed individua per questa particolare finalizzazione alcuni strumenti di peso strategico più consistente, relativi alla documentazione da adoperare nell'ambiente di lavoro (i registri dei dati ambientali e biostatistici), alla mappa territoriale dei rischi, alla relazione sullo stato sanitario del distretto.

Sulla base di queste considerazioni, il capitolo 21.3 si articola nei seguenti paragrafi:

- Gli strumenti normativi (21.31)

- Gli strumenti informativi (21.32).

21.31 Strumenti normativi

Vanno presi in considerazione sia gli strumenti normativi tipici (leggi regionali, compreso il Piano socio-sanitario; conseguenti atti di indirizzo e coordinamento; regolamenti locali di igiene) che altri tipi di normazione sostanziale (ad esempio le convenzioni).

Nel campo degli strumenti normativi tipici assumono fondamentale rilievo i regolamenti locali. Tali regolamenti hanno il compito di giustapporre ed ordinare secondo schemi di utilità operativa tutti gli spezzoni di normativa attinenti la tutela sanitaria dell'ambiente, quale se sia la fonte e la collocazione legislativa.

Oltre ad aiutare gli amministratori e gli operatori locali, i regolamenti devono offrire ai cittadini uno strumento sinottico che consenta di orientarsi in questa materia.

Tra gli altri tipi di strumenti normativi emerge per importanza lo schema-tipo di convenzione tra ULSS e aziende per la realizzazione degli interventi di tutela della salute all'interno dei luoghi di produzione, nelle materie che fanno capo alla responsabilità diretta dei datori di lavoro. Attraverso queste convenzioni l'ULSS garantisce unitarietà di interventi sia nell'ambiente delle proprie incombenze istituzionali, sia al di fuori di esse, configurandosi in quest'ultimo caso come organismo esponenziale di tutti gli interessi della collettività, e pertanto «fiduciario» sia dei lavoratori che degli imprenditori.

21.32 Gli strumenti informativi

Gli interventi per la prevenzione primaria si avvalgono, in corrispondenza dei livelli di competenza, dei seguenti strumenti informativi:

- la relazione sullo stato sanitario del distretto, che il comitato partecipativo elabora nella sua relazione annuale;

- i registri dei dati ambientali e biostatistici, che vengono attivati nelle fabbriche «a rischio» a cura dei servizi operativi dell'ULSS;

- le notifiche delle malattie infettive da parte del medico curante;

- il registro delle attività di controllo effettuate sugli ambienti di vita e di lavoro da parte dei servizi operativi (anche multizonali);

- le denunce delle malattie diffusive degli animali ed i registri sulle cause di morte.

i dati raccolti attraverso questi strumenti informativi sono aggregati presso l'Ufficio di direzione, che li trasmette al livello regionale del S.I.S.

Sottosezione 22 - Le funzioni di base

22.1 Il momento sanitario

22.2 Il momento socio-sanitario

22.3 Il momento partecipativo

22.4 Il distretto di base

Capitolo 22.1: «Il momento sanitario»

22.10 Introduzione

Il modello funzionale dell'assistenza di base vuole dare innanzitutto indicazioni sullo svolgimento delle prestazioni sanitarie richieste dalla popolazione. Senza pregiudizio per l'unitarietà dell'approccio, questa priorità riflette l'andamento della domanda, che raggiunge i massimi livelli di frequenza su questo versante.

I poli tradizionali entro cui si articola la domanda «sanitaria» sono il medico di famiglia e la farmacia. Il modello funzionale ne propone l'allargamento ad altre figure.

La funzione del medico di famiglia è definita dalla convenzione unica per la medicina generica e pediatrica. I problemi a questo livello riguardavano l'ampiezza della risposta del medico di famiglia, che non può essere limitata alla fase diagnostico-terapeutica, ma deve estendersi per coprire fabbisogni di medicina preventiva individuale.

Il potenziamento dell'efficacia della medicina di base presuppone che sia superata la condizione di isolamento in cui il medico opera.

Il medico isolato nel suo ambulatorio individuale non aiuta la prospettiva di un sistema di medicina territoriale che si ponga come polo sanitario concorrente con l'ospedale.

Questo obiettivo richiede il passaggio alla associazione di più medici, che gestiscano insieme un ambulatorio dotato delle strumentazioni (anche informatiche di uso più corrente).

All'interno di questa associazione si possono trovare soluzioni più adeguate per la stessa guardia medica e per l'aggiornamento professionale.

Inoltre l'isolamento del medico di famiglia va superato nel contesto delle misure per l'assistenza domiciliare, secondo quanto è preso in esame nell'apposito paragrafo.

Un aspetto che si ricollega al potenziamento e alla qualificazione delle funzioni di base è quello della guardia medica festiva e notturna. Fermo restando il valore di tale istituto contrattuale come conquista del diritto del medico al riposo, occorre però arrestare la tendenza a farne un sistema parallelo a quello del medico di famiglia.

Accanto alla domanda «individuale» di prestazioni mediche, inevitabilmente proiettata in direzione della terapia, occorre prendere in considerazione una domanda «sociale» proiettata sul terreno di una medicina preventiva programmata per situazioni «a rischio» (tutela materno-infantile, medicina dell'età scolare, medicina sportiva), nonché per l'educazione sanitaria, per la profilassi delle malattie infettive, per la vigilanza igienica sull'ambiente e sugli alimenti. Con ciò si apre uno spazio per un tipo particolare di medico di base, a rapporto «fiduciario» anche con la comunità e le sue espressioni istituzionali: un medico siffatto deve inevitabilmente operare nell'ambito del rapporto di dipendenza.

Oltre al medico di medicina generale, concorrono all'assistenza di base a livello territoriale e domiciliare alcuni medici specialisti delle branche di consumo più generalizzato. Rientra qui la problematica della pediatria, laddove non giunga il sistema del pediatra di famiglia. Rientrano le problematiche dell'assistenza ostetrica nell'ambito della tutela materno-infantile. Rientrano inoltre le questioni del corredo specialistico per alcune funzioni medico preventive verso soggetti a rischio nella scuola, sul lavoro, ecc. E rientra infine la problematica dell'assistenza odontoiatrica, con tutte le sue difficoltà anche logistiche.

Per quanto concerne l'assistenza farmaceutica, non vi è nulla di particolare da prendere in esame in sede di modello funzionale, circa l'accesso alle farmacie aperte al pubblico. Il modello funzionale punta al recupero del farmacista come operatore sanitario di base, sul piano dell'educazione sanitaria in relazione ai consumi dei farmaci e all'autoterapia mediante prodotti da banco.

È invece da ridefinire l'uso dei farmaci all'interno dei presidi di base, per terapie pilotate dalle équipes ospedaliere che richiedono un monitoraggio degli effetti terapeutici e di quelli indesiderati, o nei casi in cui i farmaci necessari non siano compresi sul Prontuario terapeutico nazionale (per esempio nel campo della psichiatria territoriale).

Infine, il modello funzionale propone tra le questioni centrali l'aggiornamento professionale, problema che riguarda con priorità assoluta il medico di famiglia: questo operatore infatti, se da un lato viene individuato come il pilastro del sistema di tutela sanitaria nel territorio, dall'altro è pressoché totalmente isolato dalle correnti di rinnovamento del sapere.

Poiché la stessa osservazione è estensibile agli altri operatori del territorio, è opportuno affrontare unitariamente la materia in chiave di potenziamento e qualificazione del momento sanitario delle funzioni di base.

Infine, va ricompresa all'interno di questa problematica la nuova articolazione delle funzioni veterinarie.

Sulla base di queste premesse, il capitolo 22.1 si articola nei seguenti paragrafi:

- Le funzioni del medico di famiglia (22.11)

- Le associazioni dei medici e gli ambulatori di gruppo (22.12)

- La medicina preventiva per i programmi «rischio» (22.13)

- La guardia medica (22.14)

- Il medico di comunità (22.15)

- Le funzioni specialistiche sul territorio (22.16)

- L'assistenza farmaceutica nel territorio e le funzioni del farmacista nel territorio (22.17)

- L'aggiornamento professionale (22.18)

- Le funzioni veterinarie (22.19).

22.11 Le funzioni del medico di famiglia

Il modello funzionale del S.S.R. assegna al medico di famiglia compiti che recuperano l'unitarietà della medicina nei suoi momenti preventivi, diagnostico-terapeutici e riabilitativi.

Esso pone questo obiettivo nel quadro delle funzioni che derivano al medico dal rapporto fiduciario con l'assistito, oltre a ciò, il modello funzionale propone il coinvolgimento del medico di famiglia in attività di medicina pubblica, ossia per programmi preventivi mirati sulle popolazioni a rischio.

Sotto il profilo dell'assistenza nell'ambito del rapporto fiduciario, è compito del medico di famiglia provvedere ad alcuni momenti medico-preventivi, eseguendo per esempio le vaccinazioni profilattiche e fornendo dati agli altri servizi che si occupano di momenti specifici della tutela sanitaria (ferma restando la garanzia della riservatezza), oppure fornendo prestazioni di controllo sanitario sulla base dei protocolli di rischio adoperati nell'ambito dei progetti-obiettivo, e altro.

Sotto il profilo diagnostico-terapeutico il medico di famiglia deve agevolare le funzioni dell'area integrativa chiedendone le prestazioni sulla base di circostanziati quesiti diagnostici, nei casi dovuti e nella misura opportuna.

Il modello funzionale chiede inoltre al medico di famiglia di collaborare in alcune particolari condizioni di ospedalizzazione (paraospedale), e di mantenere i contatto con l'ospedale nel caso di ricovero per emergenza sanitaria.

Sotto il profilo riabilitativo, il modello funzionale chiede al medico di famiglia di svolgere alcuni interventi, di intesa se necessario con le strutture integrative. Tali interventi rilevano in particolare sul piano dell'educazione sanitaria, per adeguare i comportamenti individuali e gli stili di vita alle necessità del recupero funzionale e alla prevenzione delle ricadute. In questa stessa ottica si pongono per il medico di famiglia compiti di assistenza per l'autotrattamento del malato nelle situazioni di terapie di lunga durata. Quanto sopra rientra nel quadro della partecipazione del medico di famiglia all'assistenza domiciliare.

Il modello funzionale chiama i medici a collaborare a programmi di sanità pubblica coordinati nei progetti-obiettivo e rivolti alla popolazione aggregata per condizioni di rischio. Si tratta di una collaborazione che si colloca al di fuori del rapporto fiduciario, ai sensi della vigente convenzione unica, se da un lato essa va commisurata alla specifica preparazione e qualificazione professionale del medico, dall'altro va vista come momento di arricchimento della professionalità del medico nella misura in cui il contatto con l'area dei rapporti socio-comunitari consente di accostare a problematiche socio-sanitarie più ampie di quelle che derivano dall'area dei rapporti individuali.

Il modello funzionale mette dunque in fase questi obiettivi con la realizzazione degli aspetti più qualificati della convenzione unica per la medicina generica e pediatrica, da un lato, e con gli obiettivi di potenziamento e qualificazione dell'attività del medico di base, che fanno oggetto di successivi paragrafi.

22.12 Le associazioni tra medici e gli ambulatori di gruppo

Il potenziamento della medicina di base richiede il superamento delle condizioni ambientali e delle modalità in cui si svolge attualmente il lavoro del medico di base. Il modello funzionale del S.S.R. individua nell'ambulatorio di gruppo lo strumento base per questo potenziamento.

L'ambulatorio di gruppo è condotto da medici tra loro associati. Questa associazione supera il significato delle associazioni fin qui ammesse, per aprire un capitolo nuovo.

Finora le associazioni tra medici avevano lo scopo di ammorbidire le conseguenze, sui medici e sulla popolazione, dell'imposizione dei massimali di scelte conseguente alla convenzione unica, si trattava per lo più di associazione tra due medici, uno dei quali aveva a proprio carico una quantità di scelte eccedente il massimale ammesso, e poteva riequilibrare la situazione mediante aggregazione con un medico a basso livello di scelte.

La nuova fase comporta un salto di qualità: l'associazione tra medici non deve più essere finalizzata al rientro nei massimali di scelte, ma deve invece tendere a mettere insieme più medici che, a prescindere dal carico individuale di opzioni, gestiscano insieme la popolazione assistibile loro assegnata, organizzando il lavoro in modo da intervallare pause di riposo senza interrompere la continuità del servizio, e da ritagliare spazi per attività di aggiornamento professionale, per partecipare alle iniziative dei progetti-obiettivo, per offrire l'ambulatorio come momento dell'osservazione epidemiologica e come punto di partenza per l'afflusso dei dati al S.I.S.

L'ambulatorio dei medici associati può essere inoltre attrezzati per alcune rilevazioni diagnostiche strumentali e per l'inserimento di procedure informatiche; in esso possono trovare spazio attività infermieristiche e di segreteria altrimenti risolte con il concorso dei familiari del medico. Quanto sopra consente di utilizzare proficuamente le quote della retribuzione del medico finalizzate al recupero delle spese di gestione dell'ambulatorio.

22.13 La medicina preventiva per i programmi «rischio»

Il modello funzionale del S.S.R. prevede lo specifico inserimento della medicina di base nell'ambito dei programmi «rischio», e dei progetti-obiettivo in modo particolare.

Tale attività di sanità pubblica affida alla medicina di base (cioè alle équipes medico-infermieristiche del territorio) l'esecuzione di interventi educativo-sanitari, di prevenzione e di diagnosi precoce nell'ambito:

- della profilassi delle malattie infettive (vaccinazioni e chemioprofilassi, test diagnostici a lettura diretta. ecc.);

- della tutela materno-infantile (sorveglianza delle gravidanze e del puerperio sulla base delle mansioni previste dagli appositi protocolli);

- della tutela sanitaria nell'età scolare e nelle attività sportivo-ricreative (comprese le relative certificazioni);

- della tutela della salute dei lavoratori (visite periodiche di legge per i lavoratori a rischio, altre rilevazioni mediche al di fuori delle circostanze di cui sopra);

- dell'educazione sanitaria relativa alle funzioni elencate;

- della collaborazione alla tenuta dei registri di rischio coordinati nell'ambito dell'Osservatorio epidemiologico.

22.14 La guardia medica

Prendendo spunto dalla considerazione che l'attuale modalità di realizzazione del servizio di guardia medica festiva e notturna sta configurando nella medicina generale due circuiti paralleli, con l'effetto di interrompere la continuità del servizio del medico di famiglia proprio nel momento in cui si verificano situazioni acute per le quali il suo apporto è indispensabile, il modello funzionale del S.S.R. pone come obiettivo la riunificazione della guardia medica nell'ambito della medicina generale, sia pure con l'utilizzazione di operatori specificamente addetti a tale servizio.

Questa tendenza passa attraverso la distribuzione territoriale della guardia medica per avvicinarla al modulo distrettuale in modo da aggregare il servizio al presidio di distretto e, in prospettiva, agli ambulatori di gruppo.

Sempre per potenziare la guardia medica, il modello funzionale propone di raccordare gli operatori di questo servizio con quelli addetti ai servizi di emergenza nell'ospedale, anche mediante consulti telefonici con gli specialisti di alcune branche più determinanti nei casi di urgenza.

22.15 Il medico di comunità

Le funzioni dell'assistenza di base ritagliano uno spazio per recuperare nella cornice del nuovo ordinamento sanitario la presenza, a livello territoriale, di un medico a rapporto di lavoro dipendente, che oltre ad esercitare le funzioni diagnostico-terapeutiche proprie della professione medica (a rapporto «fiduciario» con il cittadino assistito) svolga anche attività di coordinamento delle attività di medicina e sanità pubblica, a rapporto fiduciario con la struttura amministrativa del S.S.R. e quindi con la popolazione generale.

Questo ruolo, che era del medico condotto nei primi anni dell'ordinamento sanitario dopo l'unità nazionale, è andato perdendosi con l'esplosione della mutualità, e rischia paradossalmente di sparire con la generalizzazione del carattere pubblico dell'organizzazione sanitaria riordinata dalla legge 833.

Questa eventualità confligge profondamente con la filosofia della riforma, che spingendo verso la generalizzazione del carattere pubblico dell'organizzazione sanitaria, non fa venir meno ma semmai rilancia l'esigenza di disporre di un medico di comunità alla base del S.S.N.

Nel modello funzionale del S.S.R. una prima risposta a questo problema viene data mediante l'inserimento nell'area di base di un medico a rapporto di lavoro dipendente, al quale la comunità affida particolari compiti svincolati da un rapporto immediato con il cittadino-assistito, relativamente a responsabilità che un servizio pubblico non può delegare ad operatori privati, sia pure vincolati da una convenzione (che è pur sempre un rapporto di natura privatistica).

L'espressione «medico di comunità» non ha ancora formale cittadinanza nell'ordinamento sanitario italiano; non ha neppure una convalida univoca nel dibattito culturale in corso, dove si riflettono tendenze ad ipotizzare da un lato un medico epidemiologio avulso dalla pratica clinica, e dall'altro un medico che non tagli i ponti con la professione clinica, e che si distingua dagli altri per essere contemporaneamente investito di funzioni pubbliche, legate ad interessi collettivi.

Il modello funzionale del S.S.R. prende posizione a favore di questa seconda ipotesi; ogni area di base, cioè ogni distretto, deve essere affidata ad un medico che mantenga i rapporti con la professione clinica attraverso l'accesso alla convenzione nei limiti fissati dagli accordi nazionali, e che per il resto coordini l'attività socio-sanitaria nel distretto relativamente agli obiettivi di sanità pubblica, secondo programmi di lavoro stabiliti dall'ULSS secondo le priorità del Piano.

Il medico di comunità, data la sua collocazione territoriale, assume inoltre il ruolo di interlocutore del Comune nei distretti che coincidono con l'ambito comunale, e partecipa in tale veste alle attività degli uffici comunali finalizzati alla tutela dell'ambiente.

Il medico di comunità ha infine il compito di coordinare l'équipe socio-sanitaria del distretto, disponendo la ripartizione dei compiti e la distribuzione del lavoro per la realizzazione dei programmi coordinati nelle linee generali dall'Ufficio di direzione.

Il modello funzionale, nel proporre queste soluzioni, offre uno stimolo perché al livello nazionale maturino soluzioni circa il profilo del medico di comunità e la conseguente inclusione di tale figura nel nuovo ordinamento del personale in termini di curricolo formativo, di accesso alla carriera e infine di posizione funzionale.

Come fase di avvicinamento a tale obiettivo, il modello funzionale si avvale delle soluzioni offerte dal contratto di lavoro del comparto sanitario, in ordine al superamento del rapporto di servizio dell'ex medico condotto.

22.16 Le funzioni specialistiche sul territorio

Il modello funzionale del S.S.R. prevede l'inserimento di alcune attività specialistiche direttamente nell'area di base. I criteri selettivi tengono conto delle caratteristiche delle branche, alcune delle quali sono rivolte alla popolazione e possono in tal senso considerarsi come branche che completano la medicina generale.

Il primo inserimento concerne la pediatria, per coprire gli spazi non occupati dal pediatra di famiglia. Le carenze degli elenchi dei pediatri di libera scelta induce a trovare soluzioni ambulatoriali per garantire le prestazioni attivate da fabbisogni individuali nonché quelle previste nei programmi «rischio».

Altra branca da decentrare sul territorio è l'ostetricia, sempre in relazione a programmi di medicina pubblica nell'ambito del progetto-obiettivo «salute materno-infantile».

Si pone ancora l'opportunità di un decentramento dell'odontoiatria, reso quanto mai problematico dalla carenza di operatori a convenzione con il S.S.R. Nell'indicarne l'esigenza, il modello funzionale prospetta l'opportunità di seguire come priorità assoluta l'assistenza odontoiatrica nell'età dello sviluppo, in collegamento con i programmi di prevenzione della carie dentaria e con la fornitura di protesi a condizioni socialmente garantite.

Per quanto concerne altre specialità, l'individuazione delle esigenze di decentramento va collegata esclusivamente alla realizzazione dei programmi di sanità pubblica. Può pertanto porsi l'opportunità di decentrare prestazioni oculistiche e cardiologiche per interventi sull'età scolare.

Prestazioni specialistiche possono essere erogate in regime di assistenza familiare per le seguenti situazioni:

- chirurgia, limitatamente alla diagnosi in occasione di eventi acuti e al conseguente giudizio sulla condotta terapeutica;

- ostetricia, in occasione di eventi acuti complicanti l'andamento della gravidanza e del puerperio;

- pediatria, per urgenze, e limitatamente alla carenza degli elenchi della pediatria di base;

- cardiologia, relativamente alle cardiopatie in scompenso o alle cardiopatie acute (angine, aritmie), quando la necessità dell'intervento specialistico sia contenuta nel limite di una o due volte la settimana.

22.17 L'assistenza farmaceutica nel territorio e le funzioni del farmacista

Il modello funzionale del S.S.R. prevede la presenza della farmacia in ogni area distrettuale. tale obiettivo va armonizzato con le disposizioni legislative che regolano il rapporto tra numero di farmacie e popolazione nel Comune. Sempre nel quadro delle vigenti disposizioni legislative, alcune difficoltà di decentramento vanno risolte sia allargando la rete delle farmacie pubbliche, sia mediante le incentivazioni di legge ai titolari delle farmacie private.

Nell'assistenza farmaceutica nel territorio occupa un posto di rilievo l'ampliamento delle occasioni di somministrazione diretta dei farmaci nei presidi pubblici.

Questa possibilità va esplorata in rapporto a particolari terapie di lunga durata specie se basate sull'uso di farmaci i cui effetti vanno tenuti sotto osservazione anche come condizione per regolare il dosaggio. Esemplificativamente vanno prese in considerazione le seguenti situazioni:

- trattamenti farmacologici delle tossicodipendenze;

- trattamenti farmacologici delle malattie mentali;

- terapie con derivati plasmatici;

- trattamento del diabete e di altre malattie disendocrine;

- trattamenti farmacologici e dietologici da dismetabolismi dell'infanzia derivanti da alterazioni genetiche.

Tale obiettivo va collocato nel quadro delle misure attuative del day-hospital, inteso a sua volta come presidio pubblico legittimato a provvedere alla somministrazione diretta dei farmaci.

Infine l'indirizzo di utilizzare tutte le dotazioni umane a disposizione del S.S.R. per il potenziamento dell'assistenza di base orienta a collocare il farmacista nell'équipe di base con compiti specifici nell'educazione sanitaria della popolazione sull'uso corretto dei farmaci, con particolare riguardo ai consigli per l'autotrattamento in caso di terapia di lunga durata e all'orientamento per l'uso dei prodotti da banco.

22.18 L'aggiornamento professionale

Nel quadro delle iniziative per la formazione e l'aggiornamento degli operatori occupa uno spazio strategicamente prioritario l'aggiornamento dei medici (e degli altri operatori sanitari di base), trattandosi di un presupposto per farlo uscire dall'isolamento operativo e culturale nel quale lo confina il sistema tradizionale di esercizio della professione.

Il modello funzionale del S.S.R. prevede pertanto specifiche iniziative di aggiornamento sui temi di maggiore incidenza nella pratica del medico di base, con particolare riguardo all'evoluzione della farmacologia e farmacoterapia, allo sviluppo tecnologico degli accertamenti diagnostici, all'epidemiologia, sia come metodologia di approccio ai problemi che come descrizione e valutazione dei principali problemi sanitari della comunità.

È analogamente indispensabile rivolgere iniziative di aggiornamento professionale ai veterinari, in considerazione dell'isolamento tradizionale di questa figura nonché per l'adeguamento della professionalità a nuovi compiti derivanti dalla riforma sanitaria e che hanno sostituito il profilo tradizionale del veterinario con due ben distinti indirizzi professionali (sanità animale e igiene degli alimenti).

Per questi obiettivi di aggiornamento appare opportuno fare largo uso delle metodologie che si rifanno al concetto dell'autoapprendimento, degli «audit», e delle altre tecniche di didattica non formalizzata, pur dando il dovuto rilievo anche ai corsi brevi, ai seminari e ad altre iniziative formalizzate.

22.19 Le funzioni veterinarie

Le funzioni veterinarie di base sono rivolte principalmente alla profilassi delle malattie infettive e diffusive degli animali ed in particolare di quelle trasmissibili all'uomo, all'esecuzione di piani di profilassi e risanamento, all'ispezione, vigilanza e controllo delle carni e degli altri prodotti di origine animale, alla vigilanza e controllo sull'alimentazione degli animali e sull'impiego dei farmaci per uso veterinario. Tra dette funzioni sono ricomprese quelle relative alla vigilanza sulla riproduzione animale e sulla assistenza zooiatrica.

Va infine sottolineato il ruolo del veterinario di base nell'educazione sanitaria degli allevatori, con particolare riguardo al corretto impiego dei farmaci.

Capitolo 22.2: «Il momento socio-sanitario»

22.20 Introduzione

Il modello funzionante del S.S.R. per l'assistenza di base prende in considerazione un momento «socio-sanitario», che ha alcune caratteristiche specifiche rispetto al momento sanitario, con il quale peraltro deve integrarsi operativamente.

Il momento «sanitario» si articola intorno alla figura del medico, pur non esaurendosi in esso, poiché vanno previste altre figure (il farmacista, il veterinario), che però proiettano la loro professionalità su campi abbastanza limitati anche se specifici. Ugualmente vanno previste figure professionali appartenenti ai profili infermieristici, il cui ruolo a questo livello però è di tipo ausiliario rispetto alla centralità del medico. Nel momento «socio-sanitario» emergono invece fabbisogni rispetto ai quali le risposte sono date, in tutto o in parte, da altre figure professionali, anche con ruoli centrali.

Tipicamente socio-sanitarie sono le funzioni di educazione sanitaria, che devono essere attribuite a tutti gli operatori di base, e che individuano spazi di competenze anche per operatori non legati al S.S.R., ad esempio nel campo della scuola.

Funzioni socio-assistenziali tipiche in un altro campo sono quelle attinenti l'assistenza domiciliare e l'aiuto domestico familiare.

Con il primo termine si intende una attività prevalentemente sanitaria, prestata da personale infermieristico che sia in grado: di fornire prestazioni medico-preventive nonché terapeutiche (su indicazione del medico); di sviluppare la coscienza sanitaria e adeguate conoscenze finalizzate all'autotrattamento per il consolidamento del recupero; di intervenire a livello riabilitativo (comprendendo con ciò anche il reinserimento sociale dopo il ritorno all'autosufficienza).

Il termine «aiuto domestico-familiare» indica a sua volta un complesso di funzioni non sanitarie, nei campi dell'igiene della casa, della persona, dell'alimentazione. tali prestazioni sono di supporto all'assistenza domiciliare e possono venire rapportate a quelle che in ambiente ospedaliero vengono affidate agli ausiliari socio-sanitari; se ne distinguono per la diversità delle condizioni ambientali e di organizzazione del lavoro, che consente (e talvolta suggerisce) di non avvalersi solo di personale strutturato nella pianta organica delle ULSS, ma di ricorrere a rapporti di lavoro pi flessibili, non strutturati in un rapporto di dipendenza.

In linea generale, va poi tenuto presente che i due termini fanno riferimento ad attività da svolgere sia nel domicilio del malato, che in alloggi collettivi, in presidi paraospedalieri o in altre collettività protette.

Altre funzioni hanno una valenza più marcatamente socio-assistenziale, perché si rivolgono a fasce marginali di popolazione, come nel caso dei tossicodipendenti, dei malati di mente in fase non acuta, degli anziani non autosufficiente, ecc.

Infine vi è una zona di prestazioni che attengono all'assistenza di base, ma che non hanno immediati risvolti sanitari, come nel campo della tutela dei diritti del minore e della donna, o in quello della socializzazione dell'anziano; e poi nel campo dell'assistenza post-carceraria e per altre forme di aiuto sociale. Tali prestazioni sono chiamate a fronteggiare situazioni di emergenza, secondo gli obiettivi che la Regione si è data integrando la legge 65 con la legge 29.

Sulla base di queste premesse, il capitolo 22.2 si articola nei seguenti paragrafi:

- L'educazione sanitaria (22.21)

- L'assistenza domiciliare (22.22)

- L'aiuto domestico (22.23)

- L'assistente socio-sanitaria alle fasce marginali di popolazione (22.24)

- La promozione e l'aiuto sociale (22.25).

22.21 L'educazione sanitaria nei servizi di base

L'educazione sanitaria è uno dei momenti più significativi del modello funzionale per quanto concerne il primo livello dell'assistenza, essendo una parte non solo integrante ma fondamentale della prevenzione, che ha la sua esplicazione più rilevante nell'area di base.

L'educazione sanitaria va intesa come processo di analisi critica delle condizioni che costituiscono un rischio per la salute in un dato ambiente; va intesa più in particolare come acquisizione di comportamenti individuali e sociali che non siano causa di nocività, e come individuazione dei mezzi per rimuovere i fattori ambientali di rischio; laddove l'ambiente va inteso nella accezione anche di ambiente sociale, fatto cioè di comportamenti individuali e di interrelazioni tra individui e gruppi.

L'educazione sanitaria a livello di base coinvolge tanto gli organismi della partecipazione quanto gli operatori; relativamente agli operatori, li coinvolge tutti a prescindere dalla collocazione professionale e senza quindi che debba essere individuato un operatore specificamente ed esclusivamente dedicato a tale finalità, quanto meno al livello di base.

Le iniziative di educazione sanitaria devono pertanto procedere di pari passo con le attività di aggiornamento professionale e debbono affrontare i temi più pertinenti sul piano della difesa della salute dai fattori di rischio e sul piano della prevenzione, nonché sul piano della gestione dei servizi e della richiesta di prestazioni al S.S.R.

Il modello funzionale del S.S.R. assegna all'educazione sanitaria un posto di priorità tra le iniziative programmate a livello di distretto.

22.22 L'assistenza domiciliare

L'assistenza domiciliare è un complesso di interventi a carattere fondamentalmente socio-sanitario, con supporti di aiuto domestico-familiare, che ha come scopo quello di garantire una adeguata copertura dei fabbisogni terapeutici per affezioni che possono essere seguite al domicilio sotto la diretta responsabilità del medico di famiglia con l'aiuto di indirizzi terapeutici formulati da altre strutture sanitarie dell'ULSS, o disponendo di protocolli terapeutici intorno ai quali coordinare le iniziative delle varie componenti mediche e infermieristiche dell'assistenza domiciliare stessa.

Il presupposto dell'assistenza domiciliare è l'adeguatezza dell'alloggio, la possibilità cioè di utilizzare le situazioni ambientali offerte dal domicilio del paziente, salvo integrazione coni servizi di aiuto domestico-familiare.

L'assistenza domiciliare presuppone ancora la disponibilità di personale infermieristico in grado di fornire prestazioni anche terapeutiche al domicilio del malato, ovviamente sotto guida e responsabilità di un medico. Ciò rende indispensabile la selezione delle situazioni patologiche da affrontare in regime di assistenza domiciliare, mettendo in fase tale scelta con gli obiettivi prioritari di deospedalizzazione per i fini della riconversione dell'iniziativa ospedaliera. L'assistenza domiciliare consiste anche in prestazioni a carattere riabilitativo, in interventi di educazione sanitaria e nella assistenza all'autrattamento e all'autoterapia condotta in concorso tra l'ammalato e i suoi familiari.

22.23 L'aiuto domestico-familiare

L'aiuto domestico-familiare è un corollario ma anche un presupposto dell'assistenza domiciliare. Esso consiste in prestazioni da parte di personale non professionalizzato in campo sanitario, e tuttavia addestrato a farsi carico dei fabbisogni particolari del malato assistito al proprio domicilio, sul piano dell'igiene della persona, della casa, dell'alimentazione.

A differenza di quel che accade in ambito ospedaliero, l'aiuto domestico-familiare deve adeguarsi ai ritmi di vita che non sono fissati dal servizio, bensì dal contesto socio-familiare in cui l'assistenza viene prestata. Ciò richiede una grande elasticità e duttilità negli orari di servizio, il che rende preferibile l'impiego di personale non strutturato nel Ruolo nominativo regionale da acquisire nell'area dell'offerta privatistica e con preferenza per le cooperative di servizi in ragione delle garanzie che queste offrono in termini di elasticità sia del rapporto di servizio, che di erogazione delle prestazioni, scaricando l'ULSS da quest'ultime incombenze organizzative non di poco conto.

22.24 L'assistenza socio-sanitaria alle fasce marginali di popolazione

Il modello funzionale del S.S.R. prevede l'integrazione nelle funzioni di base di alcune attività socio-sanitarie dirette a fasce marginali di popolazione. Si tratta in particolare ai portatori di handicap (e tra questi ai soggetti handicappati in età scolare), ai malati di mente in fase non acuta (o comunque ai soggetti in trattamento presso una struttura territoriale di tutela della salute mentale), entro certi limiti anche ai tossicodipendenti in fase di disassuefazione.

Queste attività sono rivolte a persone che hanno preminenti o grossi problemi sanitari, talché la loro assistenza rientra negli impegni del servizio sanitario nazionale anche sotto il profilo finanziario.

Per la particolarità della situazione, però, l'assistenza sanitaria comporta supporti socio-assistenziali tesi all'autosufficienza e alla risocializzazione dei soggetti, come condizione primaria per garantire un buon livello di recupero e di riabilitazione.

Il modello funzionale prevede pertanto l'utilizzazione di operatori forniti di una delle professionalità previste nell'ordinamento del personale delle ULSS, con preparazione curriculare o aggiuntiva in campi particolari della riabilitazione; tali operatori sono inseriti nell'équipe di base come «itineranti».

Ovviamente, a questi supporti si aggiungono, se del caso, quelli previsti per l'assistenza domiciliare e per l'aiuto domestico.

22.25 La promozione e l'aiuto sociale

Il modello funzionale del S.S.R. inserisce tra le attività socio-sanitarie di base anche interventi di supporto sociale in senso stretto, senza attinenza se non indiretta con gli obiettivi di tutela della salute.

Questi interventi, che non rientrano tra gli impegni amministrativi e finanziari del Servizio sanitario regionale propriamente detto, sono rivolti sia alla generalità della popolazione che a fasce marginali per esclusivi prevalenti bisogni di socializzazione, secondo le specificazioni e le modalità descritte nell'apposito capitolo del Piano.

Capitolo 22.3: «Il momento partecipativo»

22.30 Introduzione

Il momento partecipativo rappresenta un punto cruciale di articolazione del modello funzionale per l'assistenza di base, perché ha il compito specifico di raccordare il funzionamento dei servizi alla qualificazione della domanda della popolazione.

Il modello funzionale inserisce la partecipazione in corrispondenza di alcuni punti di snodo delle attività di base: la documentazione sulle caratteristiche socio-sanitarie del territorio, come contributo alla predisposizione del piano comprensoriale da parte dell'ULSS; la predisposizione di programmi locali di attività nel quadro di quel piano; i rapporti con il personale socio-sanitario nonché con gli operatori non strutturati, appartenenti cioè all'area del volontariato e della cooperazione; i rapporti con la popolazione generale e con gli utenti dei servizi, e la conseguente osservazione sull'andamento dei servizi, anche per garantire i diritti dei cittadini di fronte alle strutture socio-sanitarie; il consuntivo dell'attività in sintonia con le analoghe scadenze dell'ULSS.

La partecipazione è un momento fondamentale della dinamizzazione del rapporto popolazione-servizi; in tal senso trattasi di partecipazione «sociale», formulazione che ricomprende i termini «gestione sociale» e «gestione dei servizi da parte della popolazione direttamente interessata», ad evitare confusioni interpretative abbastanza facili particolarmente con il secondo (che peraltro è recepito nella legge 833).

Si pone il problema della qualità delle istanze della partecipazione, come presupposto dell'efficacia del loro ruolo.

Le istanze della partecipazione non possono essere né casuali né spontanee. È da evitare il rischio di istituzionalizzarle, individuando con ciò un altro livello politico amministrativo di gestione; ma è da evitare anche il rischio che si muovano a vuoto o che si riducano a un mero ruolo di risonanza vertenziale e rivendicazionistica delle aspirazioni della popolazione.

Le istanze della partecipazione non debbono pertanto essere esterne al S.S.R.; non debbono neppure costituire una sua appendice priva della capacità di incidere sulla gestione. Fanno parte, cioè, del S.S.R. senza identificarsi in esso.

Si pone a questo punto il problema, essenziale per il modello funzionale, della «autorevolezza» delle istanze partecipative. Non è indifferente al riguardo il grado di rappresentanza di cui sono portatrici, che quanto più è vicino al momento elettivo, tanto più legittima la funzione partecipativa e ne aumenta il peso specifico sul piano dei rapporti con il Comitato di gestione dell'ULSS.

A questo punto la problematica della partecipazione si innesta direttamente in quella del distretto di base.

Sulla base di queste premesse, il capitolo 22.3 si articola nei seguenti paragrafi:

- I contenuti della partecipazione sociale (22.31)

- Le istanze della partecipazione sociale (22.32)

- Gli strumenti operativi per la partecipazione sociale (22.33).

22.31 I contenuti della partecipazione

La partecipazione sociale, attuata dai comitati partecipativi di distretto, consiste orientativamente:

- nell'esposizione al Comitato di gestione dell'ULSS di problemi attinenti gli obiettivi generali del S.S.R.;

- nel coinvolgimento in fase di determinazione dei programmi di attività dell'ULSS a livello territoriale;

- nella individuazione di problemi emergenti nel territorio in rapporto a particolari situazioni di rischio;

- nella definizione degli indirizzi e delle modalità generali di realizzazione dei programmi, insieme agli operatori dell'équipe di base;

- nei rapporti con la popolazione per esaminare l'andamento dei servizi e per determinare migliori condizioni di accesso agli stessi;

- nella organizzazione dell'educazione sanitaria nel territorio.

22.32 Le istanze della partecipazione sociale

Il modello funzionale del S.S.R. inserisce la partecipazione sociale nell'ambito delle strutture del Comune o del decentramento comunale.

A tale scopo vengono istituiti appositi comitati, formati per una parte da consiglieri comunali o circoscrizionali, e per il resto da persone esterne, scelte dal corrispondente organo elettivo in modo da garantire anche l'apporto dei rappresentanti delle forze sociali e delle espressioni del volontariato.

Il comitato partecipativo integra nella propria attività anche gli operatori del distretto.

Il comitato elegge nel suo seno un presidente tra i membri elettivi. Il presidente fa parte della consulta partecipativa prevista all'art. 29 della legge regionale n. 65.

22.33 Le modalità operative della partecipazione sociale

La costituzione del comitato partecipativo e la composizione sono comunicati al Comitato di gestione dell'ULSS dal corrispondente organo elettivo.

Il comitato partecipativo riferisce direttamente la propria attività al Comitato di gestione. Gli atti costituenti vincolo per l'ULSS, ai sensi dell'art. 27 della L.R. n. 65, sono trasmessi formalmente attraverso il corrispondente organo elettivo.

Il Comitato di gestione opera collegialmente o attraverso i singoli membri, sulla base di un regolamento adottato dall'ULSS secondo uno schema-tipo prediposto dalla Regione.

Più comitati partecipativi della stessa ULSS possono raccordarsi tra loro per affrontare problemi non localizzabili nel territorio di un solo distretto.

Il comitato presenta una relazione annuale sullo stato della salute e dei servizi a livello di distretto, in base a un modello indicativo e di massima predisposto dalla Regione.

Capitolo 22.4: «Il Distretto di base»

22.40 Introduzione

Il distretto di base è l'obiettivo strategico più rilevante per gli sviluppi della riforma sanitaria e per l'integrazione in essa degli obiettivi di tutela socio-assistenziale della popolazione.

Le problematiche del distretto possono essere affrontate sotto due angolazioni:

- il distretto come ambito territoriale delle attività socio-sanitarie di base;

- il distretto come presidio, ossia come sede di alcune particolari attività di base.

Il modello funzionale del S.S.R. vuole enfatizzare il primo aspetto, che ha un carattere generale mentre il secondo costituisce un obiettivo da realizzare secondo determinate priorità a loro volta condizionate dalle disponibilità finanziarie della parte di Fondo sanitario regionale riservato alle spese in conto capitale.

Come ambito territoriale di attività il distretto va programmato in rapporto a vari criteri.

Un primo criterio è quello geografico e demografico, nel senso che vanno rispettati alcuni limiti oltre i quali viene meno il vincolo comunitario. Non è facile fissare tali limiti, che si muovono nell'ambito delle migliaia di persone.

Un secondo criterio discende da considerazioni di opportunità politico-amministrativa. In un momento nel quale la riforma sanitaria è soggetta ad attacchi sul piano del modello istituzionale, (accusato di indeterminatezza nel definire la natura giuridica dell'ULSS), è importante che il distretto sia un terreno di recupero del ruolo del Comune, per contrastare soluzioni centralistiche tese a sottrarre l'ULSS dall'ordinamento delle autonomie locali e a spostarla sull'orbita delle istituzioni pararegionali. Ne consegue che i confini del distretto debbono corrispondere ai confini del Comune o di una sua circoscrizione, e ciò anche per agganciare gli organismi partecipativi alla matrice comunale o circoscrizionale.

Questo indirizzo è largamente praticabile in Umbria, dove la maggioranza dei Comuni è al di sotto dei 10.000 abitanti, e dove la massima parte dei Comuni sopra a tale limite hanno provveduto a decentrarsi. Resta il problema dei Comuni molto piccoli (con popolazione inferiore a 2-3.000 abitanti), per i quali occorre procedere per aggregazioni sopracomunali.

A definire il distretto concorrono le modalità della partecipazione sociale e l'apporto degli operatori socio-sanitari.

Per quanto concerne il primo aspetto ne fa oggetto di trattazione un apposito capitolo del Piano.

Circa gli operatori, il modello funzionale procede ad una individuazione che è legata alle funzioni da svolgere e al particolare carattere di esse che risulta dopo aver separato le funzioni dell'area integrativa.

Al distretto sono pertanto assegnati operatori con profilo professionale a largo ventaglio applicativo, il cui tratto comune è la capacità di risolvere direttamente ed autonomamente le situazioni che non hanno prolungamenti in altre fasi dell'intervento socio-sanitario, e nell'individuare le iniziative da attivare nel caso alternativo.

L'operatore del distretto deve avere inoltre un sufficiente grado di capacità manageriali, e la disponibilità ad operare in équipe laddove si affrontino problemi di interesse pluridisciplinare o di carattere generale.

La partecipazione all'attività di équipe non comporta ruoli gerarchici ma capacità di coordinamento e disponibilità ad integrarsi nel gruppo.

L'équipe di distretto è formata da alcuni operatori che sono assegnati esclusivamente al distretto, ed altri che operano a scavalco di più distretti. Il modello funzionale individua i primi come operatori «residenti» e gli altri come operatori «itineranti».

Gli operatori del distretto operano a contatto diretto con il comitato partecipativo e partecipano a tutte le attività educative e promozionali rivolte alla popolazione.

Una congrua parte dell'attività degli operatori è dedicata all'aggiornamento professionale autodiretto. Quanto sopra non è ovviamente in alternativa con la partecipazione ad altre forme di aggiornamento, dirette a livello di ULSS.

Infine, un tratto essenziale dell'attività del distretto è la programmazione, che si attua con il concorso sia del comitato partecipativo che degli operatori.

A prescindere dagli aspetti generali, che sono trattati tra i contenuti della partecipazione sociale, la programmazione a livello di distretto si basa anche sull'uso di strumenti informativi che fanno parte del S.I.S.

Sulla base di queste considerazioni, il capitolo 22.4 si articola nei seguenti paragrafi:

- Il distretto come ambito territoriale (22.41)

- Il distretto come presidio (22.42)

- Il distretto come ambito funzionale e partecipativo (22.43)

- L'équipe di distretto (22.44).

22.41 Il Distretto come ambito territoriale

Ai fini dell'articolazione territoriale nei distretti l'ULSS adotta un piano di massima basato sulla delimitazione di aree territoriali all'interno delle quali sia ricompresa una popolazione tra 4.000 e 10.000 abitanti.

Il Comune, la cui popolazione sia ricompresa in questo intervallo, viene assunto direttamente come area distrettuale. Egualmente dicasi per le situazioni che si discostino leggermente dai limiti sopra riferiti. Negli altri casi l'ULSS propone ai Comuni interessati ambiti più ristretti in caso di eccedenza sopra il limite massimo, o di aggregazione tra più Comuni nel caso opposto. Per i Comuni che abbiano attuato il decentramento circoscrizionale, la proposta dell'ULSS si basa sulle aree che ne risultano rispettando i limiti demografici di cui sopra, con gli stessi criteri di deroga.

La proposta di distrettualizzazione approvata dai Comuni interessati, viene trasferita in atto costitutivo da parte dell'ULSS.

22.42 Il Distretto come presidio territoriale

Il modello funzionale del S.S.R. punta al potenziamento nel distretto di un presidio che ne faccia un polo socio-sanitario in grado di concorrere con il polo ospedaliero alla realizzazione degli obiettivi di tutela sanitaria, alleggerendo il sistema ospedaliero da compiti che non gli sono propri.

Il presidio distrettuale si compone di spazi per attività sociali, promozionali, educative, ecc., e per interventi di assistenza diretta.

Come punto di emanazione di attività promozionali ecc., il presidio distrettuale deve essere fornito di strumentazioni audiovisive semplici, nonché di un minimo di dotazioni di biblioteca e archivio, per la documentazione di uso corrente.

Il presidio distrettuale è anche sede di erogazione di prestazioni; in particolare il distretto è punto di organizzazione dei flussi di utenza ai vari servizi, provvedendo anche alle prenotazioni e alla formazione delle liste di attesa.

Il presidio distrettuale è un punto di articolazione del S.I.S., e si avvale a tale scopo delle opportune attrezzature informatiche.

Nel presidio possono essere collocate strumentazioni diagnostiche a disposizione dei programmi di sanità pubblica.

L'inserimento dell'attività del medico di base nel presidio è oggetto di apposito contratto stipulato sulla base di schemi-tipo predisposti dalla Regione.

Sul piano patrimoniale, il presidio distrettuale viene collocato preferenzialmente in strutture di proprietà pubblica. A tale scopo vanno esaminate le possibilità di riuso dei patrimoni edilizi trasferiti alla proprietà comunale a seguito della soppressione degli enti assistenziali.

Ovviamente, altre soluzioni possono essere adottate in fase transitoria per ottemperare alle priorità stabilite per i programmi di investimenti nelle strutture edilizie non ospedaliere. In tal caso, possono essere anche adottate soluzioni che distribuiscano le attività del distretto in più sedi, utilizzando per le attività promozionali ed educative i centri di vita associata e le altre analoghe dotazioni socio-culturali di base.

22.43 Il Distretto come ambito funzionale e partecipativo

Le funzioni del distretto di base sono enucleabili portando a sintesi le varie funzioni dell'area di base analizzate dal modello.

Il distretto è quindi punto di riferimento per i flussi operativi concernenti la prevenzione ambientale, per l'assistenza sanitaria di base integrata con le attività socio-assistenziali ad essa pertinenti, per le integrazioni con le attività sociali e promozionali che fanno da supporto al mantenimento di adeguati livelli e stili di vita della popolazione, per i progetti-obiettivo e gli altri programmi preventivi di sanità pubblica.

Fanno riferimento al distretto anche alcune attività dell'area integrativa che completano il primo livello, mantenendo in capo alle strutture di base la gestione della tutela socio-sanitaria.

Le questioni del distretto come ambito funzionante si completano con le funzioni partecipative definite nell'apposito capitolo. In sintesi, il distretto è l'ambito territoriale di gestione dei comitati di partecipazione zonale.

22.44 L'équipe di distretto

L'équipe di distretto è formata dagli operatori socio-sanitari assegnati ai servizi di base dell'ambito territoriale distrettuale.

Tali operatori sono residenti od itineranti. Il concetto di residenzialità non comporta necessariamente la residenza anagrafica, ma indica la totale disponibilità dell'orario di servizio per le necessità di un determinato distretto. In alternativa, è «itinerante» quell'operatore di base che espleta il proprio servizio in rapporto a più di un distretto.

L'équipe di distretto è formata di norma da operatori del ruolo nominativo regionale, ma può ricomprendere altri operatori convenzionati, con particolare riguardo ai medici di famiglia.

Il ventaglio minimo degli operatori residenti è costituito dal medico territoriale, dagli infermieri, se presente dall'ostetrica, dall'operatore sociale e dall'operatore amministrativo. Ad essi si aggiungono il farmacista, il veterinario e i medici di famiglia operanti nella zona.

Operatori itineranti sono: i pediatri, gli ostetrici, i terapisti della riabilitazione, i vigili sanitari, gli operatori non medici dell'igiene mentale, e altri.

L'équipe di distretto costituisce un'unità funzionale, coordinata dal medico del territorio. Il coordinamento non comporta posizioni di subordinazione gerarchica.

In quanto unità funzionale, l'équipe di distretto opera come tale in fase di programmazione dell'attività, di controllo sulla realizzazione dei programmi e di verifica dei risultati, ed in ogni altra occasione in cui si pongano problemi di approccio interdisciplinare. Tale attività utilizza ampiamente la metodologia degli «audit».

L'équipe di distretto concorre all'attività del comitato di partecipazione, concordando le modalità di funzionamento dei servizi al livello di base, nonché le proposte da formulare al livello centrale dell'ULSS.

Concorda inoltre la tenuta dei rapporti con la popolazione, sia in chiave assistenziale che educativo-sanitaria; in particolare, l'équipe di base si attiva per la ricerca dei bisogni della popolazione, per creare intorno ai programmi dell'ULSS adeguati livelli di consapevolezza, per migliorare le condizioni di utilizzazione dei servizi.

Sottosezione 23 - Le funzioni integrative

23.1 Il primo livello dell'area integrativa

23.2 Il secondo livello dell'area integrativa. Il sistema ospedaliero

23.3 Le integrazioni interzonali e multizonali

Capitolo 23.1: «Il primo livello dell'area integrativa»

23.10 Introduzione

L'integrazione delle funzioni di base ha come momento peculiare il funzionamento delle strutture specialistiche che intervengono nel primo livello dell'assistenza. Queste strutture si caratterizzano infatti per il loro operare a livello territoriale, a diretto contatto con l'attività del medico di base: si tratta di una integrazione nel senso proprio della parola, perché l'intervento di queste strutture specialistiche è attivato direttamente da quelle di base, che lo richiedono per completare la loro funzione così da coprire tutte le necessità del primo livello.

Il modello funzionante prospetta l'organizzazione di questa area secondo due distinti momenti operativi: il supporto e l'integrazione alle prestazioni di diagnosi e cura dell'area di base; la partecipazione ai programmi disposti dall'ULSS nell'ambito dei progetti-obiettivo e più in generale in quello dei programmi di sanità pubblica mirati a fini di medicina preventiva.

L'espressione strutturale di quest'area è il poliambulatorio, di cui vanno determinati i dimensionamenti: non si tratta solo di stabilire il rapporto ottimale con la popolazione, ma bisogna anche fissare i criteri dell'articolazione delle branche specialistiche, ad alcune delle quali corrispondono utenze più ristrette mentre ad altre fa capo un'utenza più larga.

Restando sul piano dei presidi, è opportuno tenere distinte le problematiche delle strutture diagnostiche, che pongono problemi del tutto particolari per l'avanzamento delle tecnologie ad esse applicate; senza contare l'effetto esercitato sui consumi e sulla spesa dalle strutture private, con conseguente necessità di razionalizzazione i flussi di utenza e di salvaguardare la qualità delle prestazioni.

Sullo sfondo di questi problemi sta l'obiettivo di ritagliare una figura di «specialista» nettamente caratterizzata nell'orizzonte delle professionalità mediche.

Il modello funzionale presuppone la riforma delle specializzazioni, compito che appartiene alla Facoltà di Medicina ma che non può lasciare estraneo il S.S.R., che ne è coinvolto quanto meno nell'ambito dei rapporti convenzionati con l'Università.

Il S.S.R. può e deve intervenire con più cogenza sui momenti successivi, ed in particolare sui processi per l'aggiornamento tecnico-professionale, che si realizza non solo attraverso iniziative formalizzate ma anche inserendo lo specialista in attività di ricerca e facendolo partecipare alle attività epidemiologiche.

A questo riguardo si pongono questioni particolari per quanto concerne lo specialista convenzionato che lavora negli ambulatori del S.S.R. ma in condizioni ambientali che non favoriscono la sua integrazione nel complesso del sistema.

Occorre che questo specialista esca dall'isolamento nel quale opera, e sia integrato in un respiro più ampio, di équipe. Questa è una condizione essenziale per recuperare la parcellizzazione del suo lavoro in un quadro di finalizzazioni alle quali egli deve compartecipare anche nelle fasi della elaborazione e valutazione.

Tale obiettivo va raggiunto per varie vie. Vi concorre l'uso di strumenti informativi che in parte sono quelli previsti per l'area di base e in parte sono specifici tra questi ultimi assumono particolare valore i protocolli di comportamento diagnostico-terapeutici. Vi concorrono inoltre le modalità dell'aggiornamento tecnico-professionale, da realizzare anche attraverso comunicazioni e scambi con le aree ospedaliere, essendo l'ospedale un punto di concentrazione delle conoscenze derivanti dal contatto con le patologie più complesse e con l'uso di strumentazioni più sofisticate.

Il modello funzionale deve sciogliere il nodo della continuità diagnostico-terapeutica dello specialista ambulatoriale, cui vengono richieste essenzialmente funzioni diagnostiche. Il problema è particolarmente ampio nelle branche specialistiche in cui la fase diagnostica è solo un momento, e neppure il più rilevante, del trattamento del paziente.

Il fatto che il modello funzionale tratti separatamente gli aspetti di primo livello, dell'integrazione dagli altri non significa separare due aree distinte, e tanto meno configurare una separazione tra un'area del lavoro dipendente e un'area del lavoro convenzionato.

L'area è unica, sia pure articolata su due versanti: quello proiettato verso il territorio e quello polarizzato intorno a presidi relativamente autonomi. L'unitarietà si riflette anche a livello di operatori che devono essere utilizzati in maniera integrata, siano dipendenti dal servizio o siano con esso convenzionati.

L'attuazione del modello funzionante richiede quindi l'applicazione corretta e coordinata della convenzione unica per la medicina ambulatoriale e del contratto nazionale di lavoro del comparto sanitario. Il risultato di questa manovra combinata deve essere quello di far coesistere e concorrere allo stesso fine due realtà entrambe necessarie al S.S.R., quella del lavoro dipendente e quella del lavoro convenzionato.

Infine gli interventi al livello territoriale dell'area integrativa non si esauriscono con le problematiche sanitarie ma riconoscono altri momenti di integrazione per finalità sia socio-sanitarie che socio-assistenziali. Il modello funzionale tratta unitariamente questo problema nella sottosezione 24.

Sulla base di queste considerazioni il capitolo 23.1 viene articolato nei seguenti paragrafi:

- Le integrazioni per le funzioni di diagnosi e cura (23.11)

- L'integrazione per i programmi di sanità pubblica (23.12)

- Il poliambulatorio territoriale (23.13)

- Le strutture per la diagnostica strumentale (23.14)

- L'aggiornamento tecnico-professionale (23.15)

- L'inserimento del personale convenzionato (23.16)

- La continuità diagnostico-terapeutica (23.17)

- L'uso degli strumenti contrattuali (23.18).

23.11 Le integrazioni per le funzioni di diagnosi e cura

Per quanto concerne le attività specialistiche integrative delle funzioni di diagnosi e cura, il modello funzionale del S.S.R. è impostato sul presupposto che le prestazioni debbano di norma essere attivate dal medico di base con richiesta motivata, e possibilmente con quesito diagnostico; sempre di norma, le risposte sono indirizzate al medico di base con una relazione sommaria contenente anche indirizzi terapeutici.

La presa in carico del paziente da parte dello specialista costituisce l'eccezione, relativamente a cicli terapeutici che non coinvolgono direttamente il medico di base.

Quanto sopra risponde all'obiettivo di non configurare il medico generico come mero ripetitore di prescrizione dello specialista, o come filtro puramente burocratico. Il passaggio attraverso il medico di base deve consentire, al contrario, di formulare un orientamento diagnostico ed un indirizzo terapeutico connessi con la storia clinica individuale dell'assistito; deve consentire inoltre di prevenire interventi dannosi per controindicazioni note solo a chi ha in cura la persona continuamente e non per occasioni sporadiche.

23.12 Le integrazioni per i programmi di medicina pubblica

Il ricorso agli specialisti nell'ambito dei progetti-obiettivo e degli altri programmi a carattere medico-preventivo mirati a particolari fasce di popolazione a rischio (definibili quindi come attività preventive di medicina) è stimolato dal modello funzionale come mezzo per riequilibrare l'asse gravitazionale dell'intervento sanitario, disancorandolo da un tipo di risposta puramente passiva a bisogni emergenti, per spostarlo sul piano della prevenzione del bisogno stesso.

Il modello funzionale del S.S.R. propone l'obiettivo della ridistribuzione del lavoro dello specialista, per fare in modo che una parte dell'attività venga dedicata in via normale ai programmi di cui sopra, sotto forma di consulenze ai servizi di base.

I campi specifici per questo tipo di funzione sono quelli della tutela materno-infantile e dell'età evolutiva, della tutela della salute nei luoghi di lavoro, della tutela della salute degli anziani, dell'assistenza alle fasce marginali di popolazione.

In particolare, per il progetto-obiettivo «Salute della donna e dell'infanzia» il modello funzionale prevede l'attivazione di consulenze specialistiche per:

- il controllo delle gravidanze a rischio e del decorso post-natale;

- la prevenzione e il trattamento degli handicaps da cause congenite o connatali;

- il monitoraggio dei rischi specifici dell'età scolare e dell'attività sportiva;

- la diagnosi di natura sessuologica e i trattamenti clinici della sterilità coniugale.

Per il progetto-obiettivo «Salute dei lavoratori» devono essere attivate consulenze specialistiche per alcune fasi del controllo periodico dei lavoratori «a rischio», per la diagnosi e gli indirizzi terapeutici nelle malattie professionali e nelle tecnopatie, per l'impostazione dei programmi di riabilitazione psico-fisica dei soggetti affetti da riduzione della capacità lavorativa.

Per quanto concerne il progetto-obiettivo «Salute degli anziani» si configurano spazi di attività specialistica programmata per finalità di recupero dopo malattie invalidanti o altri eventi che causino menomazioni funzionali, oltre che per consulenze agli operatori dell'assistenza domiciliare e a quelli che si occupano dell'assistenza in paraospedale.

Infine, si presentano esigenze di consulenza specialistica integrativa nell'ambito del progetto «Obiettivo assistenza alle fasce marginali» per quanto concerne il trattamento degli stati di tossicodipendenze, e il trattamento e recupero dei soggetti portatori di handicaps, con particolare riguardo al loro reinserimento nella scuola e nella società.

Va prevista inoltre l'utilizzazione degli specialisti operanti sul territorio per obiettivi di tutela della salute mentale nonché per la realizzazione dei programmi prioritari indicati come «progetti-finalizzati» nel campo della profilassi delle malattie infettive, della prevenzione e cura dei tumori, delle cardio e cerebrovascolopatie, delle nefropatie croniche, del diabete e dell'epilessia.

23.13 Il Poliambulatorio territoriale.

Le attività specialistiche integrative del primo livello trovano la loro collocazione tipica nel poliambulatorio territoriale. Questo termine e ritenuto preferibile all'espressione «poliambulatorio extraospedaliero» in quanto pone l'accento sulla funzione da svolgere, e non sulla sede (essendo peraltro indifferente che una determinata funzione venga svolta per ragioni puramente logistiche dentro o fuori le mura dell'ospedale).

Il poliambulatorio territoriale deve essere programmato in modo da garantire un certo rapporto con l'utenza, rapporto che si situa nell'ambito di qualche decina di migliaia di abitanti, con un ventaglio sufficientemente largo da adattarsi alla concentrazione o alla dispersione della popolazione.

Restando sempre sul piano dell'articolazione territoriale, il modello funzionale individua due tipologie di poliambulatorio, in relazione alla decentrabilità delle branche specialistiche; a tal uopo esso elenca una serie di attività specialistiche che devono essere decentrate su tutti i poliambulatori presenti all'interno dell'ULSS, e un gruppo di attività specialistiche che non hanno ragione di essere decentrate al di sotto del livello dell'ULSS (e che trovano collocazione naturale nella sede dell'ospedale data la maggiore disponibilità di dotazioni presenti in tale presidio); senza dimenticare che per altre branche ancora, per le quali neppure il livello dell'ULSS è un ambito adeguato di decentramento, si deve provvedere con le logiche desunte nel capitolo dedicato all'integrazione multizonale.

A proposito di decentramento si deve richiamare anche quanto indicato nei capitoli dedicati all'area di base a proposito dell'articolazione di alcune attività specialistiche a livello del presidio ambulatoriale di distretto.

23.14 Le strutture per la diagnostica strumentale.

Le attività di consulenza specialistica che si realizzano attraverso l'uso di attrezzature diagnostiche complesse richiedono un esame particolare, non essendo del tutto riconducibili alla problematica dei poliambulatori, nel cui ambito vanno peraltro collocate.

Infatti, proprio perché l'evoluzione tecnologica sta inducendo un completo rinnovamento del settore, con la progressiva immissione di strumenti a crescente grado di sofisticazione e potenzialità di risposta quali-quantitativamente sempre più elevata, e in fase di cambiamento tutto il quadro di riferimento organizzativo.

Il modello funzionale del S.S.R., nel prendere atto di questa tendenza, prospetta soluzioni organizzative che non prevedono decentramenti di questi presidi all'interno dell'ULSS.

Queste soluzioni sono largamente mature nel campo della diagnostica di laboratorio, dove l'automazione è ormai routinaria, per cui dovrebbero essere previsti bacini di utenza superiori ai confini dell'ULSS, man mano che progredisce l'uso di attrezzature a informatizzazione sempre più spinta.

D'altra parte, la concentrazione dei presidi di laboratorio diagnostico non comporta conseguenze sull'accesso al servizio e sulla fruizione delle sue prestazioni nella misura in cui va avanti il decentramento delle operazioni di prelievo.

Non altrettanto mature sono le soluzioni nel campo della radiodiagnostica, anche se l'introduzione della tomografia computerizzata sta mutando radicalmente i termini della questione e li farà mutare ancor più con il passaggio ad altre forme di tomografia che utilizzano sorgenti di energia non radiogena, come nel caso delle nuove tecniche basate sulla risonanza magnetico-nucleare.

Lasciando sullo sfondo questi sviluppi, il modello funzionale del S.S.R. prende in considerazione una strategia di qualificazione selettiva degli strumenti, per risolvere nell'ambito della multizonalità l'acquisizione delle strumentazioni molto complesse, e per decentrare a livello di ULSS l'uso delle strumentazioni a medio grado di complessità, prevedendone la collocazione nella sede ospedaliera. Per il resto il modello funzionale punta a qualificare le prestazioni integrative per il territorio con strumentazioni di routine efficienti sul piano della risposta e sicure sotto il profilo del rischi per operatori ed utenti.

Essendo questo nel suo complesso un campo nel quale il giudizio diagnostico è fortemente condizionato (e talvolta esclusivamente determinato) dalla risposta della macchina, assume rilievo fondamentale il controllo di qualità, che deve essere programmato sull'intera rete regionale, ed al quale devono assoggettarsi tutte le strutture, ivi comprese quelle private convenzionate.

Sempre in termini di utilizzo delle dotazioni, la tendenza alla concentrazione dei presidi deve essere assecondata con l'adozione di norme per l'accesso alle prestazioni. Queste norme, per non essere meramente burocratiche, devono basarsi sull'uso di protocolli diagnostico-terapeutici, intesi non come gabbie rigide o come strumenti anonimi e deresponsabilizzanti, ma come guide al comportamento degli operatori e supporti per l'educazione sanitaria per la popolazione.

23.15 L'aggiornamento tecnico professionale.

Nell'esigenza di ricavare il massimo contributo possibile dagli operatori dell'area integrativa in termini di specializzazione degli interventi preventivi e diagnostico-terapeutici, il modello funzionale del S.S.R. prevede forme particolari di aggiornamento tecnico-professionale, da perseguire procedendo lungo due direttive: la prima riguarda l'evoluzione delle conoscenze e del contenuti degli interventi nei campi di azione prioritaria dei programmi di medicina pubblica; la seconda concerne l'evoluzione dei mezzi diagnostico-terapeutici nei singoli compiti di attività professionale.

Tale aggiornamento coinvolge la Facoltà di Medicina e le sue scuole di specializzazione e comporta oltre a corsi e ad iniziative formalizzate anche la partecipazione a stages formativi presso le strutture ad alta specializzazione presenti nella Regione, nonché l'organizzazione di seminari periodici con l'apporto di personalità esterne all'ambito regionale.

23.16 Problemi particolari del lavoro degli specialisti ambulatoriali convenzionati.

Il modello funzionale del S.S.R. trae spunto dalla posizione di precarietà e debolezza dello specialista ambulatoriale convenzionato, dovuta all'isolamento in cui egli si trova ad operare.

Pertanto le attività di aggiornamento tecnico-professionale previste per tutti gli operatori dell'area integrativa devono avere priorità di attuazione nei confronti di questa categoria.

Il modello funzionale prevede la partecipazione degli specialisti convenzionati ai gruppi di lavoro formati per i vari obiettivi progettuali. Prevede inoltre la loro partecipazione alle attività che si svolgono all'interno delle strutture ospedaliere.

Un ruolo particolare è affidato anche all'uso degli strumenti informativi del S.I.S., prevedendo la partecipazione dello specialista convenzionato alla gestione delle cartelle previste nei programmi di sanità pubblica per i soggetti «a rischio».

23.17 La continuità diagnostico-terapeutica.

Traendo spunto dal fatto che la possibilità o meno di far seguire ad atti diagnostici atti clinico-terapeutici distingue l'apporto degli specialisti convenzionati (che non ne hanno la possibilità nell'ambito delle strutture pubbliche) da quello dei medici dipendenti che invece lo esercitano presso le strutture ospedaliere), il modello funzionale del S.S.R. prevede la generalizzazione della continuità diagnostico-terapeutica presso gli ambulatori sia ospedalieri che extraospedalieri da parte degli specialisti che svolgono attività diagnostiche per le quali non sussista la necessità del ricovero in ospedale.

Ciò significa garantire agli specialisti ambulatoriali la possibilità di avvalersi di adeguate strutture per completare la funzione diagnostica, quanto meno in relazione ad una gamma minima di prestazioni nell'ambito delle branche chirurgiche.

Sempre limitatamente ai casi che non richiedano degenza ospedaliera, la continuità diagnostico terapeutica comporta l'accesso alle strutture ospedaliere nel caso in cui quelle poliambulatoriali extraospedaliere non siano adeguate, nonché - in via eccezionale - l'utilizzazione delle strutture private convenzionate, secondo le modalità garantite nei contratti di lavoro. In quest'ultimo caso deve essere escluso qualsiasi rapporto diretto tra il singolo medico e l'amministrazione dello stabilimento privato.

23.18 L'uso degli strumenti contrattuali.

L'interconnessione tra le attività di questa sub-area delle funzioni integrative e le funzioni dell'assistenza di base, e in particolare la necessità di integrare le strutture di base con il ricorso alle strutture specialistiche, mette in primo piano la capacità di adoperare gli strumenti contrattuali vigenti all'interno del S.S.N., e cioè l'accordo nazionale unico per il personale dipendente e le convenzioni stipulate ai sensi dell'art. 48 della L.833.

Si tratta di ricavare da tali strumenti, in collegamento con le convenzioni per la medicina di base, tutto ciò che consenta di potenziare il servizio ed integrarlo nelle sue modalità operative ai vari livelli di articolazione dell'ULSS; si tratta anche di uscire da una dimensione meramente contrattualistica, nella quale gli interessi della popolazione rischiano di appannarsi per la prevalenza delle problematiche venenziali, che instaurano tra amministratori dell'ULSS ed operatori un clima fondamentalmente portato al contenzioso.

Il modello funzionale del S.S.R. considera i contratti e le convenzioni anche come momento di partecipazione degli operatori alla realizzazione del servizio, e stimola ad una lettura delle formulazioni contrattuali non solo in termini di clausole incidenti sui comportamenti delle due parti, ma anche in termini di programmazione del lavoro.

Quanto sopra si applica in modo particolare nei confronti di istituti che incidono direttamente sulla programmazione, come la mobilità del personale, il dimensionamento dei servizi, l'utilizzo del personale dipendente per prestazioni retribuite sotto forma di incentivazioni alla produttività, la mobilitazione del personale convenzionato oltre che a livello di prestazioni poliambulatoriali anche per attività decentrate sul territorio, e via dicendo.

L'applicazione degli strumenti contrattuali del comparto dipendente e del comparto convenzionato deve inoltre portare alla separazione tra gli operatori delle aree di base e quelli delle aree integrative, poiché la commissione delle due attività è di ostacolo alla specializzazione degli interventi nei singoli campi, oltre che fonte di convenienti sul piano del rapporto di lavoro vero e proprio.

Capitolo 23.2: «Il secondo livello dell'area integrativa. Il sistema ospedaliero».

23.20 Introduzione.

Nell'ambito delle funzioni dell'area integrativa si evidenziano problemi distinti per i presidi che sono destinati a fornire prestazioni sanitarie per situazioni più complesse di quelle che sono affidate alla medicina di base. Tali situazioni richiedono la presa in carico del paziente da parte della struttura e quindi la sua temporanea sottrazione alla giurisdizione dell'area di base.

Il momento tipico di articolazione di quest'area è l'ospedale, inteso come struttura per la cura in regime di degenza. Perché questa finalità abbia confini precisi, l'ospedale deve far parte di un sistema nel quale, accanto al presidio ospedaliero vero e proprio, si collochino altri presidi che vengono definiti paraospedalieri, per funzioni di ospedalizzazione diurna e per cure ospedaliere di lunga durata.

In tal modo l'ospedale vero e proprio può essere ricondotto alla funzione di presidio chiamato a fornire cure mediche in regime di degenza nella fase dell'emergenza sanitaria quando occorre cioè una assistenza continuativa medica e infermieristica, la consulenza di specialisti di branche il cui ventaglio non può essere predeterminato, e l'uso intensivo (cioè non sporadico) delle strutture diagnostiche con particolare riguardo per quelle più sofisticate.

Un ospedale siffatto richiede che siano risolti razionalmente i rapporti con il territorio e che la strutturazione delle funzioni di accettazione sanitaria e di urgenza segua criteri finalizzati con quello scopo.

Le richieste di ricovero alle quali non corrisponda un emergenza sanitaria devono poter trovare risposte adeguate senza degenza nel rispetto degli interessi dei malati e con tutte le garanzie per i medici ospedalieri di fronte agli obblighi di legge: il che significa ridistribuire le responsabilità assistenziali e trovare pronto il terreno sul piano dei presidi territoriali.

Ridefinito in tal modo il problema dell'accesso all'ospedale il modello funzionale propone altri due momenti assistenziali del sistema ospedaliero per il paziente che abbia superato il momento dell'emergenza sanitaria e che abbia ancora necessità assistenziali per le quali l'area delle funzioni di base e in tutto o in parte inadeguata.

Un primo momento e quello dell'ospedalizzazione diurna. La struttura che se ne deve fare carico è sempre quella ospedaliera: l'espressione «day-hospital» non indica pertanto una struttura a sé, ma una funzione della struttura complessiva. In altri termini il paziente In cura presso il day-hospital è omologabile ai fini amministrativi ed anche medico-legali al paziente ricoverato. In altri termini ancora il paziente che si rivolga all'ospedale può avere due risposte «ospedaliere»: il ricovero in reparto di degenza, l'assistenza in regime di ospedalizzazione diurna; e il paziente che passa dal regime di ricovero all'ospedalizzazione diurna non viene «dimesso» dall'ospedale, ma cambia il tipo di residenza ospedaliera.

L'ospedalizzazione diurna ha come presupposto la capacità di autosufficienza del paziente. Quando questa manchi, il modello funzionale evidenzia il momento dell'ospedalizzazione in un'altra struttura paraospedaliera (chiamata per brevità «paraospedale»), dove possa essere prestata anche un'assistenza continuativa per mezzo di personale infermieristico ed ausiliario, per il tempo necessario prima del reintegro del paziente nel suo domicilio.

L'ospedale mantiene legami con il paraospedale, sebbene non diretti che con il day-hospital. Tali legami consistono nelle consulenze periodiche da parte dei suoi specialisti, nell'accesso del paziente all'ospedale quando occorrano prestazioni diagnostico-terapeutiche complesse, e naturalmente nel ripristino del ricovero al ripresentarsi dell'emergenza sanitaria.

La responsabilità sanitaria del paraospedale compete al medico coordinatore del distretto, mentre la responsabilità assistenziale viene ripartita con il medico di famiglia.

A parte queste riformulazioni dei circuiti assistenziali, il modello funzionale affronta altri due nodi.

Il primo è quello del dimensionamento della rete e della sua distribuzione territoriale in rapporto alla necessità di fare passi verso l'obiettivo ottimale di dotare ogni ULSS di un sistema ospedaliero nel quale il presidio ospedaliero vero e proprio sia unico, con l'eccezione del capoluogo regionale.

Il secondo nodo consiste nella riorganizzazione interna del sistema ospedaliero, e in particolare nella sua ristrutturazione sulla base di aree operative e funzionali, da ricondurre dentro un quadro dipartimentale. Il modello funzionale presuppone che questa nuova struttura sostituisce integralmente quelle derivante dall'ordinamento del 1968.

Sulla base di queste considerazioni, il capitolo 23.2 si articola nei paragrafi seguenti:

- l'ospedale di degenza per l'emergenza sanitaria (23.21);

- i rapporti con il territorio. L'accettazione sanitaria e il pronto soccorso (23.22);

- il day-hospital (23.23);

- il paraospedale (23.24);

- l'ordinamento dell'ospedale (23.25);

- la rete ospedaliera regionale (23.26).

23.21 L'ospedale di degenza per l'emergenza sanitaria.

Nel modello funzionale del S.S.R. l'ospedale è un presidio per la cura di malati che attraversano una fase di emergenza sanitaria, per la quale è necessario provvedere ad un'assistenza pressoché continuativa da parte di personale medico, infermieristico ed ausiliario.

Questa fase si caratterizza altresì per la necessità di ricorrere frequentemente a controlli diagnostico strumentali, e di avvalersi di consulenze specialistiche a largo ventaglio di branche, nonché di terapie riabilitative.

Infine è tipica di questa fase la necessità di terapie farmacologiche i cui effetti vanno tenuti sotto osservazione per valutarne l'efficacia e per prevenire l'insorgenza di effetti collaterali indesiderati.

La realizzazione di questo modello funzionale presuppone un radicale cambio di atteggiamento verso l'ospedale, per passare dall'obiettivo della quantità all'obiettivo della qualità. Ciò comporta altre conseguenze.

La prima è che non vi è prospettiva per ospedali che non siano in grado di far fronte anche ai bisogni dell'assistenza ospedaliera in forme alternative al ricovero, quando sia conclusa l'emergenza sanitaria. Ogni ospedale che voglia rimanere nella rete regionale deve pertanto attrezzarsi sul piano dei rapporti con le strutture dell'assistenza di base, deve dotarsi di un day-hospital, e deve potersi appoggiare su strutture di degenza paraospedaliera.

La seconda conseguenza è che non vi è prospettiva neppure per ospedali che non sappiano far fronte ai bisogni dell'emergenza sanitaria: l'esistenza di siffatti ospedali discrimina infatti la popolazione che è costretta a servirsene, rispetto a quella che dispone di ospedali più efficienti: il che è inammissibile. D'altra parte, in presenza di vincoli all'espansione delle risorse finanziarie, affermare il diritto alla parità dei livelli di efficienza ospedaliera comporta che il numero degli ospedali debba essere contenuto entro limiti definiti secondo criteri di analisi del rapporto costi-benefici.

La terza conseguenza è che la rete ospedaliera va qualificata in tutti i suoi livelli per far fronte all'emergenza sanitaria. Ciò vale per la fascia di bisogni cui occorre far fronte in termini di alta specia